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【DOC】最新醫(yī)院評審申請書(二級醫(yī)院)-二甲醫(yī)院評審 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：周開門
資源分類：醫(yī)院管理 - 標準
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-04-06 21:32:56

最新醫(yī)院評審申請書(二級醫(yī)院)-二甲醫(yī)院評審.doc 醫(yī)院評審申請書 （二級醫(yī)院） 　　　　　　　醫(yī)院名稱______________________ 　　　　　　　執(zhí)業(yè)許可證號_______________________ 　　　　　　　醫(yī)院地址______________________ 　　　　　　　郵政編碼______________________ 　 　 南通市衛(wèi)生局 　　　　　填表說明： 1、本申請書由申請評審的醫(yī)院填寫。 2、申請書內的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、申請書中凡屬年統(tǒng)計資料，如無特別說明以前1年統(tǒng)計數據為準。 4、凡表中注有：有、無、是、否等，請在所選目標上打鉤。 5、人員編制以當年實際人員編制數為準。 6、編制床位（經衛(wèi)生行政部門批準的床位數）與實際開放床位數不一致時取高值。 7、所填統(tǒng)計數字、資料，請各單位保留原始資料，以備審查。 醫(yī)院評審申請書 醫(yī)院名稱（簽章）_________________ 隸屬關系__________________ 醫(yī)院地址_________________________ 郵政編碼__________________ 醫(yī)院機構代碼_____________________ 執(zhí)業(yè)許可證號______________ 醫(yī)院類別_________________________ 醫(yī)院性質__________________ 醫(yī)院原等級_______________________ 初評時間__________________ 調研評估時間_____________________ 擬申報等次________________ 醫(yī)院電話______________傳真_____________ E-mail_______________ 醫(yī)院院長______________辦公電話____________手機_______________ 　　　 根據《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》，我院經過認真準備與自我評估，目前條件成熟，所提供的各類資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查與考核，特申請進行醫(yī)院等次評審。 　　　醫(yī)院院長（簽名）： 申報日期： 　　　聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 市評審委員會辦公室意見：1、同意受理，2、不同意受理。 　　　　不同意受理的原因：1、資料不全；2、無自評報告或自評不合格；3、周期內復核評價不合格且整改期限未到；4、新建或改組后未到3年；5、材料不真實；6、撤銷原等次或評審結論不合格未滿3年。 　　　　　　 　　　　　　評審委員會辦公室蓋章： 年 月 日 　　　　　　 　A、基本情況 一、床位設置 　　　編制總床位________張，實際開放床位__________張； 　　　急診觀察床位______張，應急時可增加床位______張； 　　　特需服務床位______張，其他床位______________張。 二、建筑設施 　　　醫(yī)院占地面積________㎡，建筑總面積________㎡； 　　　業(yè)務用房面積________㎡，其中： 　　　　　　門診用房建筑面積________㎡， 　　　　　　住院用房建筑面積________㎡， 　　　　　　平均每床建筑面積________㎡， 　　　　　　平均每床凈使用面積______㎡。 三、人員配置 （一）員工總數______人，床位與員工比______，床位與護士比______， 實際開放床位與護士比______。 （二）衛(wèi)生技術人員總數________人，衛(wèi)技人員占員工總數______%。 　　　1、醫(yī)師________人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可________人； 　　　2、護理人員________人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可________人； 　　　3、醫(yī)技人員：⑴檢驗人員________人，⑵放射人員________人， 　　　　　　　　　　　?、撬巹┤藛T________人，⑷其他醫(yī)技人員______人；（三）其他專業(yè)技術人員________人，其中： 　　　1、 ________人， 　　　2、 ________人。 （四）管理人員______人，其中：業(yè)務管理_____人，行政管理_____人。 （五）工勤人員______人（社會化服務：是、否，全部、部分）。 （六）衛(wèi)技人員梯隊結構： 類別 主任醫(yī)、護、技師 副主任醫(yī)、護、技師 主治醫(yī)、護、技師 醫(yī)、護、技師 醫(yī)、護、技士 合計數 占衛(wèi)技人員總數比重% 每張床占有數 醫(yī)師數 護理人員數 醫(yī)技人員數 合計數 占衛(wèi)技人員總數比重% 　　　床位數取編制床位或實際開放床位最高值。 四、科室設置 （一）職能科室設置情況 科室 主任 性別 年齡 職稱 學歷 任現職年限 科室人數 備注 （二）一級臨床科室設置 科室 主任 性別 年齡 職稱 學歷 任現職年限 科室人數 床位 （三）醫(yī)技科室設置 科室 主任 性別 年齡 職稱 學歷 任現職年限 科室人數 備注 （四）其他科室設置 科室 主任 性別 年齡 職稱 學歷 任現職年限 科室人數 備注 五、市、縣（市）重點?？魄闆r 重點?？泼Q 市級/縣（市）級 評審時間 備注 六、領導班子情況 姓名 性別 年齡 專業(yè) 職稱 職務 學歷 任現職年限 分管 七、科研與教學（評審前3年） （一）教學醫(yī)院，是、否。 　　　　接受實習生(進修生)情況（可另行列表） 院校(單位)名稱 系（專業(yè)） 本、?？?、中專 人數 年份 （二）舉辦市級（含市級）培訓班情況（可另行列表） 培訓班名稱 時間 市、省、國家級 人數 備注 （三）科研獲獎情況（可另行列表） 課題名稱 研究起止時間 獲獎是否 頒獎單位 獎項名稱 （四）論文發(fā)表情況（可另行列表） 論文名稱 雜志名稱 年份、期號 第一作者 是否核心期刊 八、經濟運營情況（評審前1年） （一）總收入________萬元（不含財政撥款），藥品收入占______%； 　　　　其中：住院收入_______萬元，平均每病人住院費用________元； 門診收入_______萬元，平均每門診人次費用________元。 　　　　財政撥款________萬元。 （二）總支出_______萬元，人員經費占_____%，人才培訓_______萬元。 九、大型設備配置 （一）10萬元～50萬元醫(yī)療設備________臺，共________萬元； （二）50萬元～100萬元醫(yī)療設備________臺，共________萬元； （三）100萬元以上醫(yī)療設備________臺，共________萬元； （四）評審周期內大型醫(yī)療設備添置________臺，共________萬元。 十、工作情況

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