您所在的位置:首頁 > 消化內(nèi)科診療指南 > 不明原因消化道出血確診方法
不明原因消化道出血是指胃鏡、結(jié)腸鏡和(或)小腸放射學(xué)檢查(如小腸鋇餐造影或小腸鋇灌腸檢查)均未能明確病因的出血,也稱之為小腸出血,占全部消化道出血的3%~5%。不明原因消化道出血根據(jù)臨床表現(xiàn),可分為不明原因顯性出血和不明原因隱性出血。
小腸位于消化道中段,長3~9m,占全消化道的70%~75%,腸系膜短,腸管長,互相重疊排列,在腹腔內(nèi)位置游離,活動(dòng)度較大,遠(yuǎn)離口側(cè)和肛側(cè),給小腸出血的病因診斷帶來了相當(dāng)大的困難。
病變部位回腸多見
我科近年來收治的158名不明原因小腸出血的住院病人,經(jīng)各種方法確診后,發(fā)現(xiàn)其病因主要有四類:一是脈管性疾病,包括血管畸形、血管瘤、淋巴管瘤等;二是慢性腸道炎癥,如克羅恩病、小腸鉤蟲病、腸結(jié)核、非特異性腸炎;三是小腸息肉或腫瘤,如間質(zhì)瘤、小腸癌、炎性/錯(cuò)構(gòu)**肉、良性黏膜下腫瘤等;四是腸道憩室。
其中小于40歲的病人中最常見的病因排序依次為憩室、血管疾病、克羅恩病,而40歲以上的病人則為血管性疾病、間質(zhì)瘤、憩室。其中憩室在40歲以下人群中發(fā)病率明顯高于40歲以上人群,而血管性疾病則相反。病因與年齡有著密切關(guān)系。病變部位以回腸多見,次之空腸,空回腸同時(shí)受累少見。病變類型最常見的依次為血管病變、腫瘤/息肉性病變、潰瘍/糜爛性病變和憩室。
這158名患者中有21名最終經(jīng)外科手術(shù)病理證實(shí)為間質(zhì)瘤,直徑3~10cm。首選手術(shù)切除,術(shù)后再出血發(fā)生率為6.3%。有一男性患者,反復(fù)便血半個(gè)月,胃鏡、大腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變,經(jīng)**小腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)小腸腔內(nèi)大量鮮血,未能發(fā)現(xiàn)病變,最后經(jīng)口雙氣囊小腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變?cè)诳漳c上段,術(shù)后恢復(fù)良好。
經(jīng)手術(shù)病理確診為小腸脈管系統(tǒng)來源的良性腫瘤有5例,其中血管瘤3例,淋巴管瘤1例,混合性脈管瘤1例。脈管源性腫瘤切除后預(yù)后良好,隨訪期間未再出血。
確診可通過六種方法
不明原因消化道出血的診治首先要明確出血部位和原因。鑒于臨床上目前對(duì)小腸疾病還缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查,因此對(duì)病因的明確主要有六種方法:
影像學(xué)檢查:插管法或口服法小腸鋇灌對(duì)不明原因小腸出血診斷率將傳統(tǒng)鋇餐的5%~10%提高到10%~25%,主要適用于慢性出血患者,但對(duì)淺表、扁平、微小或黏膜下病變,如血管發(fā)育不良等的檢出率極低。
腸系膜血管造影:對(duì)活動(dòng)性出血且出血量大于0.5ml/分的病人,其檢出率可達(dá)50%~72%。對(duì)血管性和血供豐富的腫瘤性病變有較高的診斷價(jià)值,但對(duì)黏膜病變及非顯性出血期的病變?cè)\斷率不高,其整體診斷率僅為20%~36%。
放射性核素掃描:主要選用放射性核素99mTc掃描,是一種敏感、安全、無創(chuàng)的檢查方法,能發(fā)現(xiàn)出血量在0.05~0.1ml/分的出血灶。其檢出率明顯高于血管造影,但定性定位困難。
傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查:如胃鏡及大腸鏡,僅能對(duì)十二指腸球降部及距回盲瓣20~30cm的末端回腸病變進(jìn)行檢查,無法對(duì)全小腸進(jìn)行檢測(cè)。國內(nèi)外臨床報(bào)道的小腸鏡檢查方法已有多種,如推進(jìn)式小腸鏡檢查法、探條式小腸鏡檢查法、循管插鏡式小腸鏡檢查法等。但在我國真正應(yīng)用的僅有推進(jìn)式小腸鏡檢查法,其操作簡(jiǎn)單易行,對(duì)小腸出血的病因診斷率可達(dá)25.1%~48.8%,但僅能觀察空腸近段。
膠囊內(nèi)鏡:能觀察全段小腸,并獲得整個(gè)小腸的影像學(xué)資料,操作較簡(jiǎn)單,不需鎮(zhèn)靜劑,安全無創(chuàng)。主要缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴,不能準(zhǔn)確定位、活檢和治療。由于視野僅為140度, 存在一定的盲區(qū),易漏診。另外不適于出血量較大或可疑腸梗阻者,普遍應(yīng)用受到一定的限制。
雙氣囊電子小腸鏡:2001年用于臨床,可根據(jù)患者的病情選擇經(jīng)口或經(jīng)**進(jìn)鏡,利用鏡身和外套管上的兩個(gè)氣囊交替固定腸管,以有效長度僅2m的內(nèi)鏡和柔軟的外套管交替插入完成對(duì)全小腸的觀察。與推進(jìn)式小腸鏡檢查法相比,雙氣囊電子小腸鏡由于進(jìn)鏡原理的創(chuàng)新性,在通常情況下經(jīng)口進(jìn)鏡可抵達(dá)回腸中下段,部分可達(dá)末端回腸。它具有視野廣、圖像清晰、可對(duì)全小腸進(jìn)行檢查的優(yōu)勢(shì),同時(shí)具有活檢功能,還可隨意控制移動(dòng)方向,是小腸出血疾病理想的檢查和治療手段之一。該檢查是一項(xiàng)侵入性檢查,具有一定的風(fēng)險(xiǎn),檢查過程耗時(shí)、費(fèi)力,病人耐受性相對(duì)較差,操作過程及鏡下治療對(duì)檢查者技術(shù)要求較高,檢查費(fèi)用也相對(duì)昂貴,因此其在小腸疾病診斷流程中的位置尚值得商榷。
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