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暈厥診斷及處理指南 內(nèi)容預(yù)覽： 

    近期歐洲心臟病學(xué)會（ESC）頒布的《暈厥診斷及處理指南》（EHJ 2009,30: 2493）是繼2001年該指南首次頒布以來的再次更新，著重強調(diào)了以下兩方面：①對暈厥患者進行評估的兩個目的，即明確病因和危險分層；②突出了多學(xué)科和廣泛性，共76個不同領(lǐng)域的專家參與了指南制定。

    新版指南有以下主要變化：①在短暫性意識喪失（T-LOC）的大框架下，更新了暈厥分類；②增加了流行病學(xué)方面的新數(shù)據(jù)；③初始評估后，對心源性猝死（SCD）和心血管事件提出了危險分層的新方法；④在延長監(jiān)護時間的基礎(chǔ)上，強調(diào)了診斷策略的重要性；⑤更新了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。該指南分為五大部分，下文就第一部分——暈厥的定義、分類、流行病學(xué)及預(yù)后等方面進行簡要概述。

    暈厥是一過性全腦低灌注導(dǎo)致的T-LOC，特點為速發(fā)、短暫持續(xù)和自發(fā)性完全恢復(fù)。依據(jù)病理生理機制分為以下類型。反射性暈厥（神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥）
此類暈厥主要由于在正常狀態(tài)下控制循環(huán)系統(tǒng)的心血管反射對**因素出現(xiàn)間歇性的不恰當(dāng)反應(yīng)，引起血管擴張和（或）心動過緩，導(dǎo)致動脈血壓降低及全腦灌注減少。依據(jù)誘發(fā)因素不同又可分為以下幾類。

    血管迷走性暈厥 最常見的暈厥類型，由情緒或直立位誘發(fā)，常伴自主神經(jīng)激活的前驅(qū)癥狀（大汗、蒼白或惡心）。情境性暈厥 與一些特殊情境相關(guān)，如運動后暈厥等。頸動脈竇暈厥 常由非機械性**因素誘發(fā)，可通過頸動脈竇**來確診。不典型暈厥 多數(shù)沒有明確的誘發(fā)因素，診斷主要基于排除其他暈厥的病因（無器質(zhì)性心臟?。?。直立性低血壓和直立性不耐受綜合征

    此類暈厥主要包括以下4種類型。典型的直立性低血壓（OH）站立3分鐘內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg和（或）舒張壓下降≥10 mmHg，見于單純性自主神經(jīng)功能衰竭（ANF）、低血容量或其他形式的ANF。初始OH 站立即刻血壓下降＞40 mmHg，然后自發(fā)、快速地恢復(fù)正常，低血壓及其癥狀持續(xù)時間較短（<30 s）。延遲（進展性）OH 其在老年人中并不少見，主要與年齡相關(guān)的代償反射受損有關(guān)，以直立狀態(tài)下收縮壓進行性緩慢下降為特點，但不伴心動過緩。**性直立性心動過速綜合征 部分患者（主要為年輕女性），表現(xiàn)為嚴重的直立性不能耐受，但沒有暈厥，伴隨心律明顯加快（增加＞30 bpm或達到120 bpm以上）和血壓不穩(wěn)定，病理生理機制尚不明確。

    心源性暈厥心律失常性暈厥 心源性暈厥的最常見病因。心律失常誘發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致心輸出量及腦血流量嚴重減少。心律失常類型包括：病竇綜合征（竇房結(jié)功能受損，產(chǎn)生竇性停搏及竇房阻滯，以及慢-快綜合征）和嚴重的獲得性房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏Ⅱ型、高度及完全性房室傳導(dǎo)阻滯），也可見于藥物引起的緩慢性或快速性心律失常，如延長QT間期藥物引起的尖端扭轉(zhuǎn)性室速。器質(zhì)性心臟病 主要見于左室流出道梗阻性疾病。

    流行病學(xué)暈厥在普通人群中常見，首發(fā)年齡多為10~30歲，約47%的女性和31%的男性在15歲左右發(fā)生暈厥。反射性暈厥最常見，65歲以上人群的發(fā)病率最高。某項調(diào)查表明，暈厥事件發(fā)生率為18.1~39.7例/1000人-年，但至急診室就診者僅為0.7例/1000人-年，表明極少數(shù)暈厥患者尋求醫(yī)療診治。

    兩個因素與患者預(yù)后（如危險分層）密切相關(guān)，分別為死亡和危及生命事件的風(fēng)險，以及復(fù)發(fā)暈厥和外傷的風(fēng)險。器質(zhì)性心臟病和原發(fā)性心臟離子通道疾病為暈厥患者發(fā)生SCD和全因死亡的主要危險因素。年輕個體除外器質(zhì)性心臟病和原發(fā)性心臟離子通道疾病，考慮為反射性暈厥，則預(yù)后較好。預(yù)后差與基礎(chǔ)疾病相關(guān)，而非暈厥本身。不同學(xué)者的研究表明，存在以下因素即為高危患者：異常心電圖、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驅(qū)癥狀、臥位時暈厥、應(yīng)激時暈厥和年齡>65歲。約1/3患者在3年隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)暈厥，暈厥發(fā)生次數(shù)是預(yù)測復(fù)發(fā)的最強因素。例如，對于1例年齡40歲以上、未明確診斷的低危患者，3次暈厥史預(yù)測1年及2年復(fù)發(fā)率分別為36%和42%。（未完待續(xù)）

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