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從兩個(gè)維度看待抗高血壓治療 內(nèi)容預(yù)覽:
本文件的寫作意圖是,在關(guān)于管理老年高血壓的專題報(bào)告發(fā)表時(shí),作為一份完成的參考??紤]到文件的長度,包括在本執(zhí)行綱要中的寫作委員會(huì)要給忙碌的臨床醫(yī)生提供快速的參考。因?yàn)樾枰硗庠敿?xì)的論述,請參閱正文有興趣的章節(jié)。文件中的表和圖也描繪了關(guān)于這個(gè)專題的重要考慮,包括4.2.2.1.章節(jié)中一般考慮的治療方案。我們的人群是老年人,因?yàn)楦哐獕河绊懘蠖鄶?shù)的老年人(>65 歲),這些人更可能有器官損害或臨床心血管病(CVD)。他們代表著管理的困境,因?yàn)榇蠖鄶?shù)高血壓試驗(yàn)設(shè)有年齡上限,或沒有提供年齡別結(jié)果。然而,因?yàn)槔侠夏旮哐獕涸囼?yàn)結(jié)果(HYVET)證明,對>80歲的老年人降壓治療有益,將這一鮮明結(jié)論與老年高血壓患者的處理聯(lián)系起來是及時(shí)的。
老年高血壓的病理生理
由于伴隨增齡而來的動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的改變,年齡相關(guān)的高血壓患病率增高。大血管變得不易擴(kuò)張,可增加脈搏波速度(PWV),引起收縮血壓(SBP)增高和心肌氧耗增加。還發(fā)生前向血流降低,器官灌注受限。這些不良的改變,隨著冠脈狹窄或過度的藥物引起的舒張壓(DBP)降低而強(qiáng)化。自主神經(jīng)功能失調(diào),可引起**性低血壓(是跌倒、眩暈和心血管(CV)事件的危險(xiǎn)因素)和**性高血壓(是左室肥厚(LVH)、冠心?。–AD)和腦血管病的危險(xiǎn)因素)。
由于隨著腎小球?yàn)V過率(GFR)的減少,和其它腎臟內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制,如膜鈉/鉀-ATP酶活性降低,通過細(xì)胞內(nèi)鈉增加,鈉-鈣交換減少和容量擴(kuò)張,促進(jìn)高血壓,導(dǎo)致進(jìn)行性的腎功能不全。由于腎小管質(zhì)量減少,使鉀排泄的運(yùn)疏通路減少,微血管損害可引起慢性腎?。–KD);因此,老年高血壓患者易發(fā)生高血鉀。應(yīng)考慮的高血壓的繼發(fā)原因有:腎動(dòng)脈狹窄(RAS)、梗阻性睡眠呼吸暫停、原發(fā)性醛固酮增多癥和甲狀腺疾病。生活方式、化學(xué)物質(zhì)和藥物(煙草、酒精、咖啡、非甾體類抗炎藥[NSAID]、糖皮質(zhì)激素、性激素、鈣、維生素D和C)可能也是重要的參與因素。
老年人中下列疾病患病率較高,且與血壓(BP)控制較差相關(guān):腦血管病、(缺血性卒中、腦出血、血管性癡呆、阿爾茨海默病和進(jìn)行性識別功能下降);CAD(包括心肌梗死[MI]5和心絞痛)、左室(LV)結(jié)構(gòu)和功能性疾?。ò↙VH和心力衰竭[HF]);心律性疾?。ㄐ姆款潉?dòng)[AF]和猝死);主動(dòng)脈和外周動(dòng)脈病(PAD);CKD(估算的腎小球?yàn)V過率[eGFR]< 60mL/min/1.73 m2;眼科疾?。òǜ哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜動(dòng)脈閉塞、非動(dòng)脈炎性前向缺血性視神經(jīng)病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、和新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性;和生活質(zhì)量問題。
老年與高血壓相關(guān)的心血管危險(xiǎn)情況之間的相互作用。因?yàn)樵诶夏耆酥醒惓:透哐獕菏呛艹R姷?,故對老年高血壓患者積極降脂治療是合理的。合并糖尿?。―M)的老年高血壓患者,與同樣年齡的非DM對照相比,有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)镾BP、空腹血糖、噻嗪類利尿劑及/或B-阻滯劑的使用,高血壓是一種胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),而且是易發(fā)生DM的***危險(xiǎn)因素。在合并DM的患者,微量白蛋白尿是較高死亡風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)預(yù)測指標(biāo)。肥胖***于血壓,與左室壁厚度、左室容量、和左室質(zhì)量增加相關(guān)。
脂肪組織局部可產(chǎn)生腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的所有成分,可導(dǎo)致肥胖相關(guān)的高血壓的發(fā)生。血管緊張素II (AII)增多可引起胰島素抵抗。組織RAAS激活可引起血管炎癥和纖維化。腎素和醛固酮還促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和器官衰竭。微量白蛋白尿與CAD、HF和死亡率相關(guān)。對并存DM的老年高血壓患者和有輕、中度CKD的患者,推薦篩查白蛋白尿。痛風(fēng)發(fā)生率在高血壓患者是正常血壓者的3倍;噻嗪類利尿劑升高血清尿酸水平,并可誘發(fā)痛風(fēng)。血清尿酸水平可***預(yù)測老年高血壓患者的心血管事件;因此,在利尿劑治療期間監(jiān)測血清尿酸是合理的。關(guān)節(jié)炎是老年人一個(gè)常見的問題,與高血壓及藥物的不良反應(yīng)有關(guān)。NSAID可使血壓升高,慢性炎癥負(fù)擔(dān)可導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度增高。其它藥物如環(huán)氧化酶-2抑制劑、糖皮質(zhì)激素、和某些抗風(fēng)濕藥(即環(huán)孢霉素、來氟米特)可能升高血壓。
高血壓的診斷至少應(yīng)根據(jù)3次不同的血壓測量,在2次及以上分開就診時(shí)獲取。讓患者舒適地坐在靠背椅上至少5分鐘、腳放在地板上、手臂放在水平位置、血壓袖帶與心臟保持同一水平,應(yīng)至少測2次血壓。假性高血壓是不真實(shí)的SBP升高,由于顯著硬化的動(dòng)脈在袖帶充氣時(shí)不能塌陷所至。雖然這種現(xiàn)象在老年人較常見,但實(shí)際患病率尚不明。為避免過度治療,檢出假性高血壓是必要的,對有難治療性高血壓、沒有靶器官損害及/或非藥物癥狀的老年人,應(yīng)懷疑假性高血壓。
白大衣高血壓在老年人是較常見的,在百歲老年人更為多見。對有持續(xù)性診室高血壓但無器官損害的患者,推薦動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)以證實(shí)白大衣高血壓的診斷。當(dāng)根據(jù)診室檢查高血壓的診斷和對治療的反應(yīng)不確定時(shí);當(dāng)昏厥或低血壓性疾病被懷疑時(shí);及為了評估眩暈和頭昏,ABPM是適應(yīng)癥。由于老年人血壓過度降低有風(fēng)險(xiǎn),使用診室外血壓測量,其預(yù)后精確性比診室血壓更好,尤其是家庭血壓測量非常重要。
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