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    右室流出道室速在無器質(zhì)性心臟病患者中是來源于右室流出道的特發(fā)性室速或正常心臟的室速，右室流出道室速的固有特征是：左束支阻滯圖形伴下壁導(dǎo)聯(lián)高R波，一般不會導(dǎo)致血液動力學(xué)惡化，一般在20-40歲出現(xiàn)癥狀，通常見于女性，有研究報道其占所有室速的10%以上，這種心律失常的機(jī)制為循環(huán)中的AMP所介導(dǎo)觸發(fā)的，當(dāng)運動和情緒應(yīng)激時能導(dǎo)致室早的頻率增加，甚至可誘導(dǎo)出現(xiàn)非持續(xù)性或持續(xù)性室速（如下圖）。

    目前，更多的報道特發(fā)性RVOT室速的長期預(yù)后良好，在雙心室功能良好的患者中猝死罕見。事實上，在正常心臟中，右室來源的室早較左心室來源的室早更常見， 并且右側(cè)室早更常起源于右室流出道。因此，如果一位患者主述心悸（無器質(zhì)性心臟?。┌槠鹪从谟沂伊鞒龅赖氖以缫话銦o需過于擔(dān)心，即或其發(fā)生右室流出道室 速，也能很好耐受。

    至心律失常性右室心肌?。ˋRVC）是一個進(jìn)展性疾病，它的特征是右室壁被纖維脂肪組織代替，更常出現(xiàn)右室起源的心律 失常，臨床表現(xiàn)輕者可僅為單純的室早，重者可表現(xiàn)為室顫而出現(xiàn)猝死，有些患者在疾病的早期階段也可發(fā)生猝死。在早期階段診斷是比較困難的，此階段心電圖超 過40%的患者正常，有可能存在小面積的室壁運動異常，常規(guī)超聲心動圖不能發(fā)現(xiàn)，一些患者只能依賴尸檢才能診斷。

    由于RVOT特發(fā)性室速 和特發(fā)性室早預(yù)后良好，對射頻消融治療反應(yīng)良好，而ARVC預(yù)后不良，射頻消融的長期效果差，最好的治療是植入ICD.所以出現(xiàn)RVOT或右室起源的室早 或室速，應(yīng)該鑒別是特發(fā)性室早或室速還是ARVC,這要更多的輔助檢查來協(xié)助診斷，如有創(chuàng)的方法（如心導(dǎo)管）或無創(chuàng)的方法（如MRI、核素心血管造影、超 聲心動圖等），ARVC的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)就是通過上述方法判斷右心室存在運動障礙的區(qū)域，其中平衡法核素心室造影可以發(fā)現(xiàn)早期的右室功能異常。

    如下圖：在運動耐量試驗中監(jiān)測到的右室流出道起源的非持續(xù)性室速
 

    所有的RVOT異位激動都是良性的嗎？

    無 器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)的特發(fā)性右室流出道室速通常認(rèn)為是良性的，射頻消融是一種有效的治療手段，右心室流出道是最常見的無器質(zhì)性心臟病患者室速起源部位。 然而，最近發(fā)現(xiàn)特發(fā)性室顫也可以起源于“良性”的右室流出道。在這些起源于右室流出道的特發(fā)性室顫或多形性室速患者中，其靜息心電圖顯示室顫或多形性室速 發(fā)作前后QT間期正常。這些患者無Brugada綜合癥樣右束支阻滯和ST段抬高，信號平均心電圖晚電位陰性，排除致心律失常右室發(fā)育不良。這種患者可能 是右室流出道室速的一種變異，通常有暈厥病史，部分病人室顫發(fā)作時僅有心悸癥狀。因此，對于所謂的“良性”右室流出道室速患者應(yīng)進(jìn)行隨訪，以發(fā)現(xiàn)其是否具 有特發(fā)性室顫或多形性室速。

    圖：注意誘發(fā)室顫的QRS波與前面孤立的室早形態(tài)一致。（見*號標(biāo)志處）

    觸 發(fā)活動被認(rèn)為是起源于右室流出道特發(fā)性單形性室速的發(fā)生機(jī)制。在具有惡性室性心律失常的右室流出道室早患者中動態(tài)心電圖觀察到頻發(fā)室早，信號平均心電圖晚 電位陰性，心內(nèi)電圖未發(fā)現(xiàn)其他異常。一些患者起搏標(biāo)測時出現(xiàn)多形性QRS波，但如下的情況也不能排除：起搏傳導(dǎo)一部分心搏，另一部分心搏并不是起搏奪獲產(chǎn) 生的。一種推論是局灶快速的觸發(fā)活動或微折返產(chǎn)生功能性和或延遲傳導(dǎo)最終導(dǎo)致激動紊亂性傳導(dǎo)致心室——纖顫樣傳導(dǎo)，室顫或多形性室速由此產(chǎn)生。也有可能存 在多個局灶，其中一個局灶產(chǎn)生室早，室早一旦產(chǎn)生誘發(fā)第二個局灶，產(chǎn)生多形態(tài)的QRS波。其中一部分患者在消融靶室早后出現(xiàn)第二種類型的室早可以證實這種 推論。原發(fā)室早可能機(jī)制是觸發(fā)活動，但不能除外其他機(jī)制。一些報道認(rèn)為消融此類特發(fā)性室顫和或多形性室速時，室早是否消失并不是成功的標(biāo)志。對于這種情況 的認(rèn)識是：射頻消融可能導(dǎo)致心律失?；|(zhì)改變或重構(gòu)了心律失?；|(zhì)。不過，消除室早可能有助于消除室顫和或多形性室速的觸發(fā)因素。

    然而， 右室流出道也是Brugada綜合癥患者和特發(fā)性室顫的起源部位。這類多形性心律失?；颊呖杀憩F(xiàn)為暈厥、心臟驟停和罕見的聯(lián)律間期非常短的室早（室早騎跨 在T波波峰上——患者具有更多發(fā)作的單形性室速和心悸的癥狀）以及頻發(fā)長配對間期的室早（室早遠(yuǎn)離T波）。因此，現(xiàn)今，區(qū)別起源于右室流出道的良性單形性 室速和惡性多形性心律失常成為臨床上一個重要的問題。由于這種惡性室早的配對間期處于一個“中間值”（長于特發(fā)型室顫的偶聯(lián)間期但短于真正良性的單形性右 室流出道室速），期前收縮的偶聯(lián)間期（落在T波下降肢）提供了判別其惡性本質(zhì)的線索。

    如一位婦女15年前診斷為“良性右室流出道室早”,后發(fā)現(xiàn)暈厥和多形性室速。圖A中我們可以看出室早距前一個T波距離較近（箭頭所指）?；颊甙l(fā)生暈厥時記錄到多形性室速，可以見到室早二聯(lián)律時室早的配對間期更短，落在T波波峰上。

    現(xiàn)今特發(fā)于右室流出道室早誘發(fā)的室顫和或多形性室速多為中青年人，室早個數(shù)和偶聯(lián)間期不能區(qū)分惡性右室流出道室速（多形性）和良性右室流出道室速（單形 性）。31%的多形性室速患者有暈厥病史（室顫患者有心臟驟停史），我們不必驚訝于這種高發(fā)率，因為多形性室速的頻率（220——276次/分）遠(yuǎn)快于單形 性室速（一般<230次/分）。幸運的是可以射頻消融“治愈”這種患者。

    在一些個案報道中觀察到短偶聯(lián)間期室早誘發(fā)多形性右室流出道室 速，我們現(xiàn)在命名為“變異型短偶聯(lián)間期右室流出道室速”,這個詞干曾被Leenhardt和Philippe Coumel用于描述特發(fā)型室顫。不過，有時觸發(fā)多形性室速的偶聯(lián)間期很長。“起源于右室流出道的特發(fā)型室顫”不是一個很好的命名，因為后者提示自發(fā)性室 早伴超短偶聯(lián)間期且程序性心室**時容易誘發(fā)出室顫。然而，前面已經(jīng)談到特發(fā)于右室流出道室早誘發(fā)的室顫和或多形性室速中僅有很少的患者誘發(fā)出室顫。對于 亞洲人，多形性室速要考慮是否為Brugada綜合癥，不過特發(fā)于右室流出道室早誘發(fā)的室顫和或多形性室速患者無Brugada綜合癥典型心電圖改變，且 藥物激發(fā)試驗陰性。對于這類患者我們認(rèn)為命名為“特發(fā)性多形性右室流出道室速”或“惡性特發(fā)性室速”比較恰當(dāng)。

    有學(xué)者分析起源于右室流出 道的室早誘發(fā)特發(fā)性室顫和多形性室速這種患者的基本資料有以下的特征：（1）大多有暈厥或先兆暈厥癥狀；（2）家族史少見；（3）誘發(fā)多形性室速或室顫的 室性搏動與孤立的室早類似；（4）發(fā)作多形性室速或室顫前QT間期正常；（5）多形性室速發(fā)作時頻率快（平均心律244次/分）；（5）誘發(fā)多形性室速或 室顫的室性心搏配對間期與孤立性室早一致。

    然而，比較起源于右室流出道的室早誘發(fā)多形性室速或室顫患者與單純右室流出道室速相比有以下的特征：（1）兩組人群在年齡、性別、猝死家族史、動態(tài)心電圖 檢出孤立室早個數(shù)和配對間期等無差異；（2）多形性室速/室顫暈厥史較單純右室流出道室速多見，前者頻率更快（244次/分 vs 183次/分）。

    Rosebaum室性早搏

    1969年，美國心臟病學(xué)家Rosenbaum 研究了健康人的室性早搏心電圖特點，認(rèn)為這種室性早搏起源于右室心肌，主要見于健康人，與器質(zhì)性心臟病無關(guān)，并分析了這種室性早搏的產(chǎn)生機(jī)制，這種室性早搏被稱為“Rosenbaum 室性早搏”

    Rosenbaum 室性早搏的心電圖特點：① 額面向量環(huán)向下，電軸輕度右偏，多在+60°—— +120°之間，與左后分支阻滯類似；② 1I、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波常直立高大，I導(dǎo)聯(lián)為小R或rS型；③ 胸導(dǎo)聯(lián)為左束支阻滯形態(tài)，但與典型的左束支阻滯不同之處在于Rosenbaum 室性早搏QRS波的初始向量向前，而且運行緩慢，以及橫面向量環(huán)逆鐘向運轉(zhuǎn)。

    “惡性”室性早搏

    2002 年Haissaguerre首先報道了在看似正常的心臟由于起源于局部的頻發(fā)室性早搏觸發(fā)了多形性室性心律失常，這種室性早搏通過標(biāo)測發(fā)現(xiàn)其部位在 RVOT和也沿著左室和右室的普肯野系統(tǒng)遠(yuǎn)端向前傳導(dǎo)，導(dǎo)管消融可以消除這些早搏和減少VF事件的發(fā)生。起源于右室流出道的室早也可以引起惡性室性心律失 常，這種室早的聯(lián)律間期短，有時R波在前一個心搏的T波上，在多形性室速發(fā)生時其頻率更快（220-280次/分），如果這種室早是短偶聯(lián)間期和非常頻 繁，以及這快頻率室速跟這室早有關(guān)，并且有暈厥的既往史，那么更進(jìn)一步的處理（如射頻消融）是推薦的。

    兒茶酚胺依賴性多形性室性心動過速 是一個罕見的在心臟ryanodine受體（RyR）和集鈣蛋白突變引起的疾病，它關(guān)鍵是心室肌鈣調(diào)節(jié)蛋白，通過兒茶酚胺導(dǎo)致惡性室性心律失常的發(fā)生，這 些患者可因為運動或情感應(yīng)激誘發(fā)出多形性室速或室顫，而出現(xiàn)暈厥或猝死，這時通常用β受體阻滯劑和ICD處理。

    室性早搏的治療

    室性早搏的治療要基于下面幾點來考慮：

    1）是否有潛在的心臟疾病；

    2）室早的發(fā)作頻率和既往有無室速發(fā)作史；

    3）癥狀發(fā)作的頻率和嚴(yán)重性。

    在 無心臟疾病患者，如果室性早搏發(fā)作不頻繁，或者運動耐量試驗（ETT）室早頻率減少，并且沒有室速的病史，那么患者應(yīng)該打消疑慮，并不需要特殊的治療，特 別是無癥狀的患者。當(dāng)然如果患者存在室性心律失常相關(guān)的顯著的癥狀，那么應(yīng)該檢查血壓，如果血壓升高應(yīng)該給予觀察和治療，并注意生活方式，減少咖啡攝入， 如果這些方法失敗，那么可以考慮用β受體阻滯劑，但要注意要取得療效與副反應(yīng)之間的平衡。其它的抗心律失常藥物沒有證據(jù)支持單純用來抑制室性早搏，特別是 考慮到這些藥物得知心律失常作用和其他的副作用。

    在心臟正常的頻發(fā)單源性室性早搏患者，特別是如果運動誘發(fā)出現(xiàn)室早連發(fā)或出現(xiàn)室速時，射頻消融可以考慮，特別是室早來源于RVOT的其療效很好，局灶性室早也可來源于右室其它部位、LVOT和Valsalva竇，這些都可以用射頻消融治療。

    在 存在心臟疾病的患者，特別是伴隨收縮功能損害和/或存在心衰的癥狀，那么室性早搏的存在表示存在之心律失常的危險和反應(yīng)基礎(chǔ)心臟疾病的嚴(yán)重性，即使室早發(fā) 作不頻繁，也要注意心源性猝死（SCD）的危險?？梢杂行У臏p少室早的頻率和減輕癥狀，并可預(yù)防猝死發(fā)作。如果患者存在室早頻發(fā)或非持續(xù)性室速發(fā)作，如果 評估惡性室性心律失常導(dǎo)致猝死的危險高的話，那么除用β受體阻滯劑治療外，要考慮植入ICD.具體處理見下表：