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    自1986年杭州新生兒會制定“新生兒敗血癥診斷標準初步方案”以來，病原學及耐藥性已發(fā)生了很大的變化，診斷技術(shù)也不斷提高，因此有必要對該標準進行重新修訂，并對其治療的規(guī)范化提出建議。對新生兒敗血癥的定義，以往一直是指致病菌進入新生兒血液循環(huán)內(nèi)并生長繁殖而造成全身各系統(tǒng)中毒表現(xiàn)。但第15版及2000年出版的16版Ｎｅｌｓｏｎ教科書將真菌、病毒及原蟲均已列入病原體內(nèi)，全國高等醫(yī)藥院校5年制、7年制《兒科學》教材均接受這一觀念。但狹義的新生兒敗血癥（neoantasepsis或septicemia）仍是指新生兒細菌性敗血癥（neonatalbacterialsepsis），故本診療方案只討論這部分內(nèi)容。

    一、診斷

   （一）易感因素

    1、母親的病史：母親妊娠及產(chǎn)時的感染史（如泌尿道感染、絨毛膜羊膜炎等），母親產(chǎn)道特殊細菌的定植，如Ｂ組溶血性鏈球菌（ＧＢＳ）、淋球菌等。

    2、產(chǎn)科因素：胎膜早破，產(chǎn)程延長，羊水混濁或發(fā)臭，分娩環(huán)境不清潔或接生時消毒不嚴，產(chǎn)前、產(chǎn)時侵入性檢查等。

    3、胎兒或新生兒因素：多胎，宮內(nèi)窘迫，早產(chǎn)兒、小于胎齡兒，長期動靜脈置管，氣管插管，外科手術(shù)，對新生兒的不良行為如挑“馬牙”、擠**、擠癰癤等，新生兒皮膚感染如膿皰病、尿布性皮炎及臍部、肺部感染等也是常見病因。

    （二）病原菌

    我國以葡萄球菌和大腸埃希菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌（ＣＮＳ）主要見于早產(chǎn)兒，尤其是長期動靜脈置管者；金黃色葡萄球菌主要見于皮膚化膿性感染；產(chǎn)前或產(chǎn)時感染以大腸埃希菌為主的革蘭陰性（Ｇ-）菌較常見。氣管插管機械通氣患兒以Ｇ-菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、沙雷菌等多見。

    （三）臨床表現(xiàn)

    1、全身表現(xiàn)

    （1）體溫改變：可有發(fā)熱或低體溫。

    （2）少吃、少哭、少動、面色欠佳、四肢涼、體重不增或增長緩慢。

    （3）黃疸：有時是敗血癥的惟一表現(xiàn)，嚴重時可發(fā)展為膽紅素腦病。

    （4）休克表現(xiàn)：四肢冰涼，伴花斑，股動脈搏動減弱，毛細血管充盈時間延長，血壓降低，嚴重時可有彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。

    2、各系統(tǒng)表現(xiàn)

    （1）皮膚、粘膜：硬腫癥，皮下壞疽，膿皰瘡，臍周或其他部位蜂窩織炎，甲床感染，皮膚燒灼傷，瘀斑、瘀點，口腔粘膜有挑割損傷。

    （2）消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、嘔吐、腹瀉，嚴重時可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC），后期可出現(xiàn)肝脾腫大。

    （3）呼吸系統(tǒng)：氣促、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停。

    （4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：易合并化膿性腦膜炎。表現(xiàn)為嗜睡、激惹、驚厥、前囟張力及四肢肌張力增高等。

    （5）心血管系統(tǒng)：感染性心內(nèi)膜炎、感染性休克。

    （6）血液系統(tǒng)：可合并血小板減少、出血傾向。

    （7）泌尿系統(tǒng)感染。其他：骨關(guān)節(jié)化膿性炎癥、骨髓炎及深部膿腫等。

    （四）實驗室檢查

    1、細菌學檢查

    （1）細菌培養(yǎng)：盡量在應用抗生素前嚴格消毒下采血做血培養(yǎng)，疑為腸源性感染者應同時作厭氧菌培養(yǎng)，有較長時間用青霉素類和頭孢類抗生素者應做Ｌ型細菌培養(yǎng)。懷疑產(chǎn)前感染者，生后1ｈ內(nèi)取胃液及外耳道分泌物培養(yǎng)，或涂片革蘭染色找多核細胞和胞內(nèi)細菌。必要時可取清潔尿培養(yǎng)。腦脊液、感染的臍部、漿膜腔液以及所有拔除的導管頭均應送培養(yǎng)。

    （2）病原菌抗原及ＤＮＡ檢測：用已知抗體測體液中未知的抗原，對ＧＢＳ和大腸桿菌Ｋ1抗原可采用對流免疫電泳，乳膠凝集試驗及酶鏈免疫吸附試驗（ELISA）等方法，對已使用抗生素者更有診斷價值；采用16ＳｒＲＮＡ基因的聚合酶鏈反應（ＰＣＲ）分型、ＤＮＡ探針等分子生物學技術(shù)，以協(xié)助早期診斷。

    2、非特異性檢查

    （1）白細胞（ＷＢＣ）計數(shù)：出生12ｈ以后采血結(jié)果較為可靠。ＷＢＣ減少（<5×109/Ｌ），或ＷＢＣ增多（≤3ｄ者ＷＢＣ>25×109/Ｌ；>3ｄ者ＷＢＣ>20×109/Ｌ）。

    （2）白細胞分類：桿狀核細胞/中性粒細胞（ｉｍｍａｔｕｒｅ/ｔｏｔａｌｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ，Ｉ/Ｔ）≥0。16。

    （3）Ｃ反應蛋白（ＣＲＰ）：為急相蛋白中較為普遍開展且比較靈敏的項目，炎癥發(fā)生6～8ｈ后即可升高，≥8μｇ/ｍｌ（末梢血方法）。有條件的單位可作血清前降鈣素（ＰＣＴ）或白細胞介素6（ＩＬ6）測定。

    （4）血小板≤100×109/Ｌ。

    （5）微量血沉≥15ｍｍ/1ｈ。

    （五）診斷標準

    1、確定診斷：具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條（1）血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌；（2）如果血培養(yǎng)標本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次（份）血、或無菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細菌。

    2、臨床診斷：具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條（1）非特異性檢查≥2條。（2）血標本病原菌抗原或ＤＮＡ檢測陽性。

    二、治療

    （一）抗菌藥物應用

    1、一般原則

    （1）臨床診斷敗血癥，在使用抗生素前收集各種標本，不需等待細菌學檢查結(jié)果，即應及時使用抗生素。

    （2）根據(jù)病原菌可能來源初步判斷病原菌種，病原菌未明確前可選擇既針對革蘭陽性（Ｇ+）菌又針對革蘭陰性（Ｇ-）菌的抗生素，可先用兩種抗生素，但應掌握不同地區(qū)、不同時期有不同優(yōu)勢致病菌及耐藥譜，經(jīng)驗性地選用抗生素。

    （3）一旦有藥敏結(jié)果，應作相應調(diào)整，盡量選用一種針對性強的抗生素；如臨床療效好，雖藥敏結(jié)果不敏感，亦可暫不換藥。

    （4）一般采用靜脈注射，療程10～14ｄ。合并ＧＢＳ及Ｇ-菌所致化膿性腦膜炎（簡稱化腦）者，療程14～21ｄ。

    2、主要針對Ｇ+菌的抗生素

    （1）青霉素與青霉素類：如為鏈球菌屬（包括ＧＢＳ、肺炎鏈球菌、Ｄ組鏈球菌如糞鏈球菌等）感染，首選青霉素Ｇ。對葡萄球菌屬包括金黃色葡萄球菌和ＣＮＳ，青霉素普遍耐藥，宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林（鄰氯青霉素）等。

    （2）第一、二代頭孢菌素：頭孢唑啉為第一代頭孢中較好的品種，主要針對Ｇ+菌，對Ｇ-菌有部分作用，但不易進入腦脊液；頭孢拉定對Ｇ+和Ｇ-球菌作用好，對Ｇ-桿菌作用較弱。第二代中常用頭孢呋辛，對Ｇ+菌比第一代稍弱，但對Ｇ-及β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性強，故對Ｇ-菌更有效。

    （3）萬古霉素：作為二線抗Ｇ+菌抗生素，主要針對耐甲氧西林葡萄球菌（ＭＲＳ）。

    3、主要針對Ｇ-菌的抗生素

    （1）第三代頭孢菌素：優(yōu)點是對腸道桿菌最低抑菌濃度低，極易進入腦脊液，常用于Ｇ-菌引起的敗血癥和化腦，但不宜經(jīng)驗性地單用該類抗生素，因為對金葡菌、李斯特桿菌作用較弱，對腸球菌完全耐藥。常用：頭孢噻肟、頭孢哌酮（不易進入腦脊液）、頭孢他啶（常用于綠膿桿菌敗血癥并發(fā)的化腦）、頭孢曲松（可作為化腦的首選抗生素，但新生兒黃疸時慎用）。

    （2）哌拉西林：對Ｇ-菌及ＧＢＳ均敏感，易進入腦脊液。

    （3）氨芐西林：雖為廣譜青霉素，但因?qū)Υ竽c埃希菌耐藥率太高，建議對該菌選用其他抗生素。

    （4）氨基糖苷類：主要針對Ｇ-菌，對葡萄球菌滅菌作用亦較好，但進入腦脊液較差。阿米卡星因?qū)π律鷥阂自斐啥拘?、腎毒性，如有藥敏試驗的依據(jù)且有條件監(jiān)測其血藥濃度的單位可以慎用，不作為首選，并注意臨床監(jiān)護。奈替米星的耳腎毒性較小。

    （5）氨曲南：為單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗生素，對Ｇ-菌的作用強，β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不良反應少。

    4、針對厭氧菌：用甲硝唑。

    5、其他廣譜抗生素

    （1）亞胺培南+西司他?。簽樾滦?beta;內(nèi)酰胺類抗生素（碳青霉烯類），對絕大多數(shù)Ｇ+及Ｇ-需氧和厭氧菌有強大殺菌作用，對產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的細菌有較強的抗菌活性，常作為第二、三線抗生素。但不易通過血腦屏障，且有引起驚厥的副作用，故不推薦用于化膿性腦膜炎。

    （2）帕尼培南+倍他米?。簽榱硪环N新型碳青霉烯類抗生素，抗菌譜與亞胺培南+西司他丁相同。

    （3）環(huán)丙沙星：作為第三代喹諾酮藥物，對Ｇ-桿菌作用超過第三代頭孢和氨基糖苷類抗生素，對ＭＲＳ、支原體、厭氧菌均有抗菌活性，是作為同類藥物的首選。當其他藥物無效并有藥敏依據(jù)時可用該藥。

    （4）頭孢吡肟：為第四代頭孢菌素，抗菌譜廣，對Ｇ+及Ｇ-均敏感，對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，且不易發(fā)生耐藥基因突變，但對ＭＲＳ不敏感。

    （二）清除感染灶臍炎局部用3%過氧化氫、2%碘酒及75%酒精消毒，每日2～3次，皮膚感染灶可涂抗菌軟膏?？谇徽衬ひ嗫捎?%過氧化氫或0。1%～0。3%雷佛爾液洗口腔，每日2次。

    （三）保持機體內(nèi)、外環(huán)境的穩(wěn)定如注意保暖、供氧、糾正酸堿平衡失調(diào)，維持營養(yǎng)、電解質(zhì)平衡及血循環(huán)穩(wěn)定等。

    （四）增加免疫功能及其他療法早產(chǎn)兒及嚴重感染者可用靜注免疫球蛋白（ＩＶＩＧ）200～600ｍｇ/ｋｇ，每日1次，3～5天。嚴重感染者尚可行換血療法。


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