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    并非所有的腦梗塞都會(huì)引起嚴(yán)重的腦水腫，因而本指南關(guān)注卒中類型主要包括半球梗塞（頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干閉塞），小腦梗塞（PICA或SCA病變）和腦梗塞后出血轉(zhuǎn)化三類。根據(jù)患者臨床資料預(yù)測(cè)此三種情況的發(fā)生機(jī)率對(duì)于評(píng)估嚴(yán)重腦水腫的發(fā)生很有必要。

    影像學(xué)檢查：

    1 患者發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)的CT上出現(xiàn)低密度灶且面積大于1/3 MCA供血區(qū)的患者和早期CT影像上發(fā)現(xiàn)中線移位的患者容易出現(xiàn)大面積半球梗塞。

    2 患者發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)的MRI影像中，DWI像上的病變體積有參考價(jià)值，如果病變體積大于80ml,提示病情進(jìn)展迅速，容易發(fā)生嚴(yán)重腦水腫。

    3 平掃CT是半球梗塞或小腦梗塞患者的首選，發(fā)病2天內(nèi)的CT動(dòng)態(tài)變化有助于判斷癥狀性腦水腫的發(fā)生。

    基本支持治療：

    1 治療此類患者的中心應(yīng)具備NICU和介入治療的能力，如果初診單位不具備這樣的能力，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院是合理的。（也就是說(shuō)這是標(biāo)準(zhǔn)，不是拒診，可以以此為依據(jù)向患者解釋）

    2 對(duì)于意識(shí)障礙患者，如存在低氧或誤吸的情況應(yīng)予氣管插管；不推薦使用預(yù)防性過(guò)度通氣，PaCO2水平建議控制到正常水平。

    3 針對(duì)心律失?；颊呖捎杷幬镏委煵⑦M(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。

    4 對(duì)于血壓控制目標(biāo)，本指南不設(shè)定血壓調(diào)控的目標(biāo)值，在血壓極度升高情況下，可考慮使用降壓藥物。（近期關(guān)于缺血性卒中早期降壓的研究顯示：腦梗塞急性期強(qiáng)化降壓治療無(wú)助于患者預(yù)后，在本文中僅僅提到收縮壓大于220mmHg,舒張壓大于105mmHg可能提高出血轉(zhuǎn)化的幾率，但推薦中未給出任何推薦血壓控制目標(biāo)值）

    5 可使用等張液體保證患者液體**的正常生理需求，不推薦使用低張或低滲透壓液體。

    6 不推薦使用滲透壓藥物做預(yù)防腦水腫的治療。（即不推薦使用甘露醇預(yù)防腦水腫。）

    血糖管理：

    血糖控制目標(biāo)為140——180 mg/dL,低血糖應(yīng)絕對(duì)避免。

    體溫管理：

    維持正常體溫即可，在腦水腫發(fā)生前啟動(dòng)低溫治療的效果尚不確定。

    ICP管理：

    此類患者的惡化的機(jī)制多由于中線結(jié)構(gòu)移位，丘腦及腦干結(jié)構(gòu)受壓引起，而非彌漫性腦水腫引起的ICP升高。有足夠的證據(jù)證明在大面積半球梗塞的早期，ICP并無(wú)明顯變化，早期ICP監(jiān)測(cè)無(wú)明顯價(jià)值，因而不推薦對(duì)大面積半球梗塞患者常規(guī)行ICP監(jiān)測(cè)。

    ICP目標(biāo)值<20mmHg

    對(duì)于繼發(fā)急性梗阻性腦積水的大面積半球梗塞患者，可行腦室穿刺治療。 但推薦腦室穿刺在去骨瓣減壓術(shù)后或與去骨瓣減壓術(shù)同時(shí)進(jìn)行。

    其他并發(fā)癥處理：

    1 應(yīng)使用低分子肝素或皮下注射肝素預(yù)防深靜脈血栓。

    2 對(duì)于此類患者（并發(fā)嚴(yán)重腦水腫的腦梗塞患者）不推薦使用靜脈肝素聯(lián)合抗血小板藥物治療。

    3 目前無(wú)證據(jù)顯示預(yù)防性使用抗癲癇藥物對(duì)患者有益。

    患者監(jiān)測(cè)：

    醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者情況，對(duì)高?；颊咭l繁查體。監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵內(nèi)容包括：患者意識(shí)狀態(tài)，患側(cè)瞳孔反應(yīng)。逐漸進(jìn)展的瞳孔固定和肌力減退同樣是患者惡化的標(biāo)志。

    患者情況惡化后的治療：

    1 如患者病情惡化且癥狀體征與腦梗塞后腦水腫引起的癥狀體征相符，可開始滲透壓治療。以下為正文內(nèi)容，非推薦意見：甘露醇使用可以是臨時(shí)醫(yī)囑（根據(jù)ICP調(diào)整）或長(zhǎng)期醫(yī)囑。用法有15g/次，0.5-1g/kg Q4h——Q6h,高滲鹽水可使用3%,7.5%或23%的濃度。

    2 尚無(wú)充分證據(jù)顯示低溫治療，**昏迷及應(yīng)用激素類藥物對(duì)半球或小腦梗塞患者有效，因而不推薦使用這些治療手段。

    外科手術(shù)治療：

    1 對(duì)于60歲以下患者，單側(cè)MCA梗塞，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)接受了內(nèi)科藥物治療但癥狀仍加重的患者，去骨瓣減壓+硬腦膜松解術(shù)對(duì)改善患者有效。如果患者超出時(shí)間窗，效果目前尚不明確，但本指南強(qiáng)烈推薦此類患者考慮接受手術(shù)治療。

    2 盡管目前尚不能準(zhǔn)確地界定去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)的改變（意識(shí)狀態(tài)的改變應(yīng)由腦水腫引起，而非其他因素）可以作為患者需接受手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

    3 對(duì)于60歲以上的患者，去骨瓣減壓術(shù)的效果以及手術(shù)時(shí)機(jī)尚不確定。

    4 對(duì)于小腦梗塞的患者，在接受內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)展的患者應(yīng)行后顱窩減壓術(shù)。

    其他檢查：

    目前尚無(wú)能夠預(yù)測(cè)腦梗塞后腦水腫發(fā)生的血清標(biāo)志物，電生理監(jiān)測(cè)同樣無(wú)效。

    預(yù)后判斷：

    臨床醫(yī)師可參考以下數(shù)據(jù)交代病情：

    1 即使接受去骨瓣減壓術(shù)，半球梗塞的患者死亡率也達(dá)到20%——30%,并且存活患者中50%以上嚴(yán)重殘疾，30%生活完全無(wú)法自理。

    2 對(duì)于小腦梗塞的患者，如無(wú)腦干梗塞發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行后顱窩減壓預(yù)防腦疝發(fā)生通常能有較好的預(yù)后。