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鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑——糖尿病治療新途徑

2015-03-12 21:57 閱讀:10008 來(lái)源:中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 作者:學(xué)**涯 責(zé)任編輯:學(xué)海無(wú)涯
[導(dǎo)讀] 糖尿病是21世紀(jì)挑戰(zhàn)人類(lèi)健康主要疾病之一。2013年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示,全球有約3.82億糖尿病患者,2035年將增加至約592億,其中80%的患者來(lái)自低中收入國(guó)家。中國(guó)目前可能有多達(dá)1.139億成人糖尿病患者,另外還有4.934億糖尿病前期人群,是世界

    作者:天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 谷光宇 鄭少雄

    糖尿病是21世紀(jì)挑戰(zhàn)人類(lèi)健康主要疾病之一。2013年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示,全球有約3.82億糖尿病患者,2035年將增加至約592億,其中80%的患者來(lái)自低中收入國(guó)家。中國(guó)目前可能有多達(dá)1.139億成人糖尿病患者,另外還有4.934億糖尿病前期人群,是世界上糖尿病患者最多的國(guó)家。糖尿病慢性并發(fā)癥累及人體多個(gè)臟器,是失明、腎衰竭以及截肢的主要原因。糖尿病還可導(dǎo)致大血管并發(fā)癥,使心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2——5倍。并發(fā)癥的高發(fā)生率使患者預(yù)期壽命明顯縮短。

    除北歐之外的大多數(shù)國(guó)家包括我國(guó),2型糖尿?。═2DM)占所有糖尿病患者的90%以上。2型糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制多元,其治療也是一個(gè)復(fù)雜的臨床難題。雖有多種傳統(tǒng)藥物如二甲雙胍、磺脲類(lèi)和非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類(lèi)、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素等可供選擇,但多數(shù)患者血糖仍未達(dá)標(biāo)。近十多年研發(fā)的腸促胰素為基礎(chǔ)的治療,包括胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)激動(dòng)劑和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑陸續(xù)上市,為糖尿病的控制達(dá)標(biāo)增添了新的手段,但上述藥物除糖苷酶抑制劑外,多是依賴(lài)胰島素發(fā)揮作用的,隨著病程的進(jìn)展,胰島β細(xì)胞功能的衰減,目前治療手段仍然不能滿(mǎn)足患者的需求。

    鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體(sodium-glucose cotransporter2,SGLT2)抑制劑不同于上述降血糖藥物,其作用不依賴(lài)胰島素,而是通過(guò)抑制近曲腎小管葡萄糖的重吸收而使葡萄糖從尿液排出,從而降低血糖水平。SGLT2抑制劑是新一類(lèi)糖尿病治療藥物,除降糖作用外,還能減少體重,降低血壓,具有廣闊的應(yīng)用前景。

    腎臟在血糖穩(wěn)態(tài)平衡中的作用

    腎臟是新陳代謝的重要器官,通過(guò)生產(chǎn)和排泄尿液維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和酸堿等代謝平衡。除去上述作用,腎臟在葡萄糖代謝也有重要作用。正常成人大約180g葡萄糖每日通過(guò)腎臟過(guò)濾,但所過(guò)濾的葡萄糖絕大部分通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程從近曲腎小管重吸收回血液循環(huán)。腎近曲小管葡萄糖重吸收的90%是由位于S1和S2段低親和力、高載量的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體SGLT2所介導(dǎo),剩余的葡萄糖(約10%)由位于S3段近曲腎小管的SGLT-1介導(dǎo)見(jiàn)圖1.



    圖1 腎近曲小管SGLT2使90%的葡萄糖重吸收,10%被SGLT1重吸收,正常人尿中極少葡萄糖排出在生理?xiàng)l件下,葡萄糖的重吸收幾乎是完全徹底的,幾乎沒(méi)有葡萄糖從尿液中排出。當(dāng)血漿葡萄糖濃度增加時(shí),腎葡萄糖濾過(guò)率和重吸收率呈進(jìn)行性線(xiàn)性增加。當(dāng)血漿葡萄糖濃度<11mmol/L時(shí),所有過(guò)濾的葡萄糖都將重吸收,沒(méi)有葡萄糖從尿液中排出,每天只有不到0.5g葡萄糖從尿中排出。但當(dāng)血漿葡萄糖濃度在11.0——13.8mmol/L時(shí),上述關(guān)系不再是線(xiàn)性關(guān)系,因?yàn)槟I葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體(主要是SGLT2)的重吸收能力達(dá)到飽和,多余的葡萄糖則從尿中排出,出現(xiàn)糖尿。健康受試者中的最大轉(zhuǎn)運(yùn)能力(TmG)的范圍是260——350mg/(min?1.73m2),相應(yīng)的血漿葡萄糖水平約為11.0——13.8 mmol/L,即常說(shuō)的腎糖閾。腎臟除去上述作用之外,還具有糖異生作用,人體20%——25%的糖異生是由腎臟完成的。但糖尿病患者SGLT2和GLUT2表達(dá)增加,從而使葡萄糖的重吸收增加,提示糖尿病患者腎糖閾顯著高于正常對(duì)照組。

    SGLT2抑制劑的研發(fā)之路

    19世紀(jì)初,法國(guó)化學(xué)家從蘋(píng)果樹(shù)皮中分離出根皮苷,最初用于治療瘧疾和傳染病。19世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)根皮苷可以誘發(fā)糖尿,并廣泛應(yīng)用于生理學(xué)研究。天然產(chǎn)物根皮苷是在某些水果樹(shù)的根和樹(shù)皮中發(fā)現(xiàn)的O-葡萄糖苷,是一種非選擇性的SGLT抑制劑。巴黎大學(xué)的內(nèi)科學(xué)教授Achard首先描述了根皮苷的潛在治療價(jià)值,但由于根皮苷的口服生物利用度低以及腸道、肝臟和腎臟對(duì)其的快速清除率,因此并沒(méi)有作為候選藥物開(kāi)發(fā)。腸道中SGLT1轉(zhuǎn)運(yùn)體缺陷(人類(lèi)葡萄糖和半乳糖吸收障礙)的發(fā)現(xiàn)為尋求特定SGLT2抑制劑指明了方向。1987年,發(fā)現(xiàn)根皮苷在部分胰腺切除大鼠中可降低高血糖并恢復(fù)胰島素的敏感性。動(dòng)物研究和人類(lèi)健康志愿者研究證實(shí)SGLT2抑制劑可增加尿糖排泄,進(jìn)一步促使了此類(lèi)藥物在治療糖尿病領(lǐng)域的廣泛研究。由于根皮苷的非選擇性(SGLT1和SGLT2抑制劑)及其在腸道內(nèi)極其不穩(wěn)定性,探索一種特異性抑制SGLT2轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的口服穩(wěn)定化合物,從而在使其副反應(yīng)最小化,療效最大化。SGLT1和SGLT2是最佳的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體,SGLT3主要分布在小腸、肺、子宮等,無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖的作用,但可作為一種葡萄糖感受器。在健康個(gè)體和2型糖尿病患者中,進(jìn)入腎臟的大部分葡萄糖將重新返回到血液循環(huán)中。高血糖是2型糖尿病的主要生化特征,超出葡萄糖重吸收的最大閾值,SGLT受體達(dá)到飽和狀態(tài),導(dǎo)致尿液中的葡萄糖排出增加。但即使高血糖存在,腎SGLT2繼續(xù)重吸收葡萄糖并通過(guò)非胰島素依賴(lài)途徑導(dǎo)致血漿葡萄糖水平繼續(xù)升高。糖尿病患者的腎小管重吸收可通過(guò)上調(diào)SGLT2而加劇,進(jìn)而使糖尿病患者血糖因重吸收增加而上升。糖尿病患者的腎糖閾偏移,與其SGLT2協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)增加有關(guān)。

    1. SGLT和SGLT2抑制劑

    SGLT是一種分布廣泛的膜蛋白,屬于SLC5(溶質(zhì)載體家族5)基因家族,通過(guò)位于細(xì)胞兩側(cè)及基底部質(zhì)膜的Na+-K+ ATP酶產(chǎn)生的Na+梯度,使Na+和葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞。目前已發(fā)現(xiàn)6種SGLT蛋白,即SGLT1-6(表1)。SGLT1主要存在于小腸,在心臟、氣管和腎臟也有表達(dá);SGLT1是一種高親和力、低載量的葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體,以2:1的比例偶聯(lián)鈉和葡萄糖的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn),在腎臟葡萄糖重吸收中的作用較小,僅占10%左右,由腎近曲小管S3段細(xì)胞管腔表面的SGLT1重吸收。SGLT2是一種低親和力、高載量的Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體,主要位于近曲腎小管的S1和S2段,以1:1的比例偶聯(lián),主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)腎小球過(guò)濾的鈉和葡萄糖。SGLT2的作用依靠葡萄糖梯度,是最重要的作用在腎臟的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體見(jiàn)表2.SGLT2的選擇性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于SGLT1.SGLT2抑制劑(達(dá)格列凈)具有良好的生物利用度,非食物依賴(lài)性,能有效地選擇性抑制人SGLT2,高脂肪飲食會(huì)顯著減少達(dá)格列凈的血漿濃度,而且不顯著影響其人體葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)的作用。達(dá)格列凈抑制hSGLT2的平均EC50為1.12nmol/L,而根皮苷則為35.6nmol/L.對(duì)于hS-GLT1,達(dá)格列凈和根皮苷的平均EC50值分別為1391和330nmol/L.相比于hSGLT1,達(dá)格列凈對(duì)于hS-GLT2具有更高(1200倍)選擇性。



    2. 家族性腎性糖尿患者的啟示

    SGLT2抑制劑減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收,導(dǎo)致多余的葡萄糖從尿中排除,是2型糖尿病治療的新途徑。家族性腎性糖尿(FRG)和Fanconi-Bickel綜合征與SGLT2基因突變相關(guān)。葡萄糖-半乳糖吸收不良綜合征與SGLT1基因突變相關(guān),該病的主要癥狀是嚴(yán)重腹瀉。SGLT2轉(zhuǎn)運(yùn)體編碼區(qū)基因SLC5A2缺陷引起的家族性腎性糖尿可導(dǎo)致顯著的糖尿,每日高達(dá)134g的葡萄糖被排出體外,但通常無(wú)重要臨床后果,特別是尿路感染或腎功能衰竭未出現(xiàn)明顯增加,且大多數(shù)患者是無(wú)癥狀的。家族性腎性糖尿可分為A、B和O三種類(lèi)型:A型腎性糖尿患者的SGLT2活性低(SLC5A2基因單倍量不足),表現(xiàn)為葡萄糖的腎閾值低和最大腎小管葡萄糖重吸收水平低;B型腎性糖尿患者(SLC5A2基因突變)表現(xiàn)為SGLT2親和力低,葡萄糖的腎閾值低但仍能達(dá)到正常的最大腎小管葡萄糖重吸收水平,導(dǎo)致過(guò)濾重吸收曲線(xiàn)異常;O型腎性糖尿?yàn)槟I小管對(duì)葡萄糖的重吸收完全缺失。患者的尿糖為0.6——202g/(1.73m2?d)。尿糖<100g/(1.73m2?d),一般無(wú)癥狀,偶有多尿和尿道感染率。發(fā)生嚴(yán)重尿糖>100g/(1.73m2?d),特別是在O型患者中,妊娠或饑餓時(shí)可能發(fā)生脫水和酮癥,繼發(fā)于鈉尿增多可使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化。FRG是一種良性尿糖患者,僅有尿糖癥狀,無(wú)低血糖,也多無(wú)其他癥狀,為選擇性抑制SGLT2用于糖尿病的治療奠定了基礎(chǔ)。使用SGLT2抑制劑治療糖尿病,不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。因此選擇性抑制SGLT2可能成為治療糖尿病的全新靶點(diǎn),是作用機(jī)制不同于其他糖尿病治療藥物的新一類(lèi)藥物。

    SGLT-2抑制劑及其藥理作用

    SGLT2抑制劑通過(guò)抑制表達(dá)于腎臟近曲小管的SGLT2,減少腎臟的葡萄糖重吸收,增加尿液中葡萄糖的排泄。在降低血糖和HbA1c的同時(shí),體重和血壓也受到不同程度的影響。SGLT2抑制劑不依賴(lài)胰島素,而是通過(guò)減少腎近曲小管的葡萄糖重吸收而增加尿糖排泄,從而使血糖下降。伴隨葡萄糖從尿中排出增加,鈉從尿中排出也有相應(yīng)的增加,因此SGLT2抑制劑具有降糖之外的多種作用。近年在歐美上市的SGLT-2抑制劑類(lèi)藥物有恩格列凈(歐盟EMA2014年)、達(dá)格列凈(Farxiga,Dapagliflozin,美國(guó)FDA2014年批準(zhǔn))和卡格列凈(Invokana,Canagliflozin,美國(guó)FDA2013年批準(zhǔn))(表3)。

    1. SGLT-2抑制劑的降糖作用

    SGLT2抑制劑具有高選擇性和特異性,減少近曲小管的葡萄糖重吸收,增加尿糖排泄,從而降低血糖水平。由表3可知,無(wú)論是哪一種SGLT2抑制劑治療,2型糖尿病的HbA1c都有不同程度的下降??崭寡牵‵PG)和餐后血糖(P2BG)也有顯著的下降,且呈劑量依賴(lài)性關(guān)系。單藥10mg治療24周,F(xiàn)PG自基線(xiàn)的校正平均下降為1.2——1.66mmol/L,餐后血糖顯著降低是-2.18——3.74mmol/L.薈萃2006—2014年達(dá)格列凈的9項(xiàng)臨床試驗(yàn),二甲雙胍基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈,非劣效于格列美脲;在胰島素、胰島素增敏劑或西格列汀的基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈,均獲得較好的臨床療效。在三項(xiàng)安慰劑對(duì)照的Ⅲ期研究中。無(wú)論單藥治療或是聯(lián)合格列美脲、聯(lián)合吡格列酮,達(dá)格列凈治療組都觀察到平均餐后血糖水平出現(xiàn)顯著降低。與安慰劑治療組相比,該餐后血糖水平降低具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在二甲雙胍單藥治療血糖未能充分控制的2型糖尿病患者中達(dá)格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療在102周內(nèi),達(dá)格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療可長(zhǎng)期控制血糖并降低體重,而未增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)??ǜ窳袃簦–anagliflozin)的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、4支、平行組的多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果,二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上HbA1c在7.0%——10.5%之間的1284例糖尿病患者加用卡格列凈(100mg、300mg),西格列?。?00mg)和安慰劑(分別為368、367、366、183例)26周和52周。治療26周時(shí),卡格列凈100mg、300mg和安慰劑比較,HbA1c分別下降-0.79%、 -0.94%(P<0.001)。不同劑量的SGLT2抑制劑(50——600mg),降血糖作用雖有增加,但是并不呈劑量依賴(lài)關(guān)系,此項(xiàng)研究中,100mg卡格列凈降血糖作用與DPP-4抑制劑100mg西格列汀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前上市劑量為100mg和300mg.另一項(xiàng)755例患者的(canagliflozin vs Januvia)Ⅲ期臨床試驗(yàn)中,將每日300mg的卡格列凈與100mg捷諾維進(jìn)行了對(duì)比??ǜ窳袃艋颊呓MHbA1c平均降幅為1%,捷諾維患者組為0.6%.卡格列凈患者組中,有47%的患者的HbA1c降到了ADA指定的7%或更低,而捷諾維患者組有35%達(dá)到了這一標(biāo)準(zhǔn),提示SGLT2抑制劑的降血糖作用優(yōu)于DPP4抑制劑。
 


    2. SGLT-2抑制劑對(duì)體重的作用

    在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行組研究中,除了二甲雙胍,納入研究的患者可以服用另外一種口服降糖藥。符合條件的患者停用其他口服降糖藥后,每天服用固定劑量≥1500mg的二甲雙胍,不可變動(dòng)用藥劑量。經(jīng)過(guò)2周的單盲處理期,患者1:1隨機(jī)分組,分別接受達(dá)格列凈或格列吡嗪治療。初始劑量設(shè)為達(dá)格列凈2.5mg,最大劑量分別設(shè)為10mg和20mg.之后劑量保持,繼續(xù)給藥處理,完成52周的初期階段分析。在研究第24周,與安慰劑組相比,達(dá)格列凈治療組體重顯著降低。體重于治療初期開(kāi)始減少,隨后在治療期間逐漸減少。與安慰劑處理組相比,達(dá)格列凈治療組,按照給藥劑量2.5mg,5mg,10mg,患者體重降低幅度≥5%的人數(shù)百分比,對(duì)應(yīng)地分別為18.1%、19.5%和22.1%;腰圍減少平均值相應(yīng)地分別為-1.7cm(-2.5——-0.9),-2.7cm(-3.5——-1.9),和-2.5cm.24周時(shí)達(dá)格列凈治療組總體重和脂肪量顯著降低??ǜ窳袃簪笃谂R床試驗(yàn)的結(jié)果表明,卡格列凈(100mg、300mg)、西格列?。?00mg)和安慰劑(分別為368、367、366、183例)比較,體重下降分別為3.7%、4.2%、1.2%(P<0.001)。

    3. SGLT-2抑制劑對(duì)血壓的作用

    SGLT2抑制劑系鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體的抑制劑,除去減少腎小管葡萄糖的重吸收外,也減少鈉的回收。因此除降血糖、減體重之外,還有降低血壓的作用。一項(xiàng)薈萃27項(xiàng)SGLT2抑制劑治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(12960例)結(jié)果表明,與基線(xiàn)相比,SGLT2抑制劑可以顯著降低收縮壓[-4mmHg(95%CI-4——-3.5)]和收縮壓[-1.6mmHg(95%CI-1.9——-1.3)].SGLT2抑制劑可以顯著降低2型糖尿病的血壓,SGLTs對(duì)于**性并無(wú)顯著影響(P>0.05)。達(dá)格列凈12項(xiàng)RCT研究,10mg治療24周(949例),收縮壓可由130mmHg減少了4.4mmHg,舒張壓由79mmHg減少了2.1mmHg,而對(duì)照組(n=1096)收縮壓減少0.9mmHg,舒張壓減少0.5mmHg.

    SGLT-2抑制劑的安全性

    糖尿病治療藥物的安全性主要包括心血管安全性、低血糖等諸多方面。除上述因素之外,SGLT2抑制劑由于是尿糖和尿鈉排泄增加,還應(yīng)該包括泌尿生殖道感染和**性低血壓。薈萃12項(xiàng)達(dá)格列凈Ⅱ/Ⅲ期RCT臨床試驗(yàn),包括單藥治療,在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用,達(dá)格列凈與安慰劑相比,低血糖的發(fā)生率分別為11.8%和7.0%;尿道感染分別為4.8%和3.%;**炎和膀胱炎分別為5.1%和0.9%;低血容量事件分別為0.8%和0.4%.

    1. 泌尿生殖道感染

    SGLT2抑制劑治療2型糖尿病,生殖道感染和尿路感染的發(fā)生率均高于安慰劑治療組,尤其是對(duì)于女性患者。所有這些事件的嚴(yán)重程度均為輕度或中度,且治療反應(yīng)基本良好。大多數(shù)出現(xiàn)此類(lèi)事件的患者在102周觀察期內(nèi)均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。生道感染在安慰劑和達(dá)格列凈治療組分別為74.6%和77.8%,尿路感染在安慰劑組和達(dá)格列凈治療組分別為74.6%和86.4%.

    2. 低血糖

    SGLT2抑制劑引起的低血糖發(fā)生率較低。達(dá)格列凈單藥治療,或與固定劑量或遞增劑量二甲雙胍聯(lián)合治療時(shí),低血糖的發(fā)生率均較低,這提示達(dá)格列凈誘發(fā)2型糖尿病患者發(fā)生低血糖的可能性較低。達(dá)格列凈聯(lián)合格列美脲或胰島素治療時(shí),輕微低血糖發(fā)作的發(fā)生率高于安慰劑治療組。該效應(yīng)通常見(jiàn)于低血糖誘發(fā)潛能較低的藥物聯(lián)合磺脲類(lèi)藥物或胰島素的臨床試驗(yàn)。不論達(dá)格列凈是用作單藥治療,還是與二甲雙胍、磺脲類(lèi)藥物或胰島素聯(lián)合治療,當(dāng)HbA1c出現(xiàn)具臨床意義的下降時(shí),達(dá)格列凈治療期間的低血糖發(fā)生率較低。在比較達(dá)格列凈與格列吡嗪聯(lián)合二甲雙胍的活性對(duì)照臨床研究中,在同等降糖療效背景下,格列吡嗪聯(lián)合治療組中低血糖的發(fā)生率較達(dá)格列凈聯(lián)合治療組高10倍。

    在一項(xiàng)為期24周、雙盲、隨機(jī)、平行組、安慰劑對(duì)照、Ⅲ期臨床試驗(yàn),對(duì)新近診斷為2型糖尿病經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)療血糖控制不佳的初治患者使用達(dá)格列凈單藥治療法的療效進(jìn)行了評(píng)估。HbA1c水平為7.0%——10%的患者(485例)隨機(jī)分配至以下7個(gè)治療組之一:安慰劑每日1次或達(dá)格列凈2.5mg、5mg或10mg每日1次早上給藥(主要隊(duì)列)或晚上給藥(探索性隊(duì)列)。HbA1c水平為10.1%——12%的患者(最***bA1c探索性隊(duì)列,73例)按照1:1的比例隨機(jī)分配接受盲法治療(達(dá)格列凈5mg或10mg/d,早上給藥)。研究結(jié)果表明,達(dá)格列凈可有效降低高血糖,無(wú)論早晨服藥還是晚上服藥,幾乎不會(huì)引起低血糖。在一項(xiàng)1450例患者的(卡格列凈與格列美脲比較)Ⅲ期臨床試驗(yàn)中,對(duì)已經(jīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上給予卡格列凈(100mg和300mg)和格列美脲。HbA1c的降低在格列美脲和卡格列凈100mg組幾乎相同。卡格列凈300mg使HbA1c平均降低0.93%,格列美脲組為0.8%,卡格列凈300mg顯著優(yōu)于格列美脲。在52周后,格列美脲組,患者體重平均增加了1%.卡格列凈100mg組患者體重平均減輕4.2%,300mg組平均減輕4.7%,與格列美脲組相差約4.5kg.在研究中低血糖發(fā)生率也有很大的區(qū)別。300mg組、100mg組、格列美脲組,至少發(fā)生一次低血糖事件的比例分別為4.9%、5.6%、34.2%.卡格列凈的低血糖發(fā)生率顯著低于格列美脲。

    在一項(xiàng)為期24周、隨機(jī)、平行組、安慰劑對(duì)照、Ⅲ期臨床試驗(yàn)(位于美國(guó)、加拿大、阿根廷、墨西哥和巴西的80個(gè)研究中心)中,對(duì)接受二甲雙胍單藥治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用達(dá)格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療的療效進(jìn)行了評(píng)估。在研究前穩(wěn)定二甲雙胍方案的基礎(chǔ)上,患者(546例)隨機(jī)分配接受安慰劑,或達(dá)格列凈2.5mg、5mg或10mg每日1次治療。與安慰劑組相比,達(dá)格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療的血糖控制效果更佳,低血糖的發(fā)生率與安慰劑組相似。在一項(xiàng)為期24周、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中,對(duì)接受胰島素(平均基線(xiàn)胰島素劑量77U/d)治療2型糖尿病控制不佳(平均基線(xiàn)HbA1c 8.5%)的患者使用達(dá)格列凈聯(lián)合胰島素治療的療效和安全性進(jìn)行了評(píng)估。在背景胰島素治療(未進(jìn)行調(diào)整)伴或不伴合并口服降糖藥的基礎(chǔ)上,患者(807例)接受安慰劑或達(dá)格列凈2.5mg、5mg或10mg每日1次治療。達(dá)格列凈每日一次治療可改善血糖控制和體重。在達(dá)格列凈治療組中,低血糖未見(jiàn)具臨床意義的升高。

    3. 脫水、低血容量或低血壓

    由于SGLT2抑制劑增加鈉鹽從尿中的排泄,以及尿糖排出增多,尿量也會(huì)隨之增加,容量減少包括脫水,低血容量和低血壓是值得關(guān)注的。在接受達(dá)格列凈10mg和安慰劑治療的受試者中,血容量減少相關(guān)不良反應(yīng)(包括脫水、低血容量或低血壓的報(bào)告)的報(bào)告率分別為0.8%和0.4%.嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率在達(dá)格列凈10mg治療組與安慰劑治療組相似。達(dá)格列凈不推薦用作血容量減少患者的初始治療。對(duì)于出現(xiàn)血容量減少的患者,建議暫時(shí)停用達(dá)格列凈,直至血容量不足得到糾正。

    4. SGLT2的心血管風(fēng)險(xiǎn)

    SGLT2抑制劑并不增加糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。薈萃達(dá)格列凈19項(xiàng)RCT臨床試驗(yàn),達(dá)格列凈治療組CV(包括CV死亡,卒中,心肌梗死或因不穩(wěn)定心絞痛住院)風(fēng)險(xiǎn)比0.82(95%CI 0.58——1.15),事件數(shù)每病人每年1.64%,對(duì)照組CV事件數(shù)為每病人每年1.99%.與對(duì)照組比較,達(dá)格列凈治療組心血管死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)比為0.79(95%CI 0.54——1.17)提示達(dá)格列凈治療2型糖尿病不增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已有心血管病的2型糖尿病患者隨機(jī)、雙盲24周臨床試驗(yàn)(n=964),加用達(dá)格列凈與對(duì)照組相比,達(dá)到三項(xiàng)指標(biāo)(HbA1c下降≥0.5%,體重下降≥3%,收縮壓下降≥3mmHg),達(dá)格列凈組為10.0%,安慰劑組為1.9%.在延續(xù)28周,低血糖在達(dá)格列凈組為28.2%,對(duì)照組為25.3%.結(jié)果提示,達(dá)格列凈降血糖,減體重,降血壓均優(yōu)于對(duì)照組,沒(méi)有增加低血糖和心血管事件,耐受性良好。正在進(jìn)行或者計(jì)劃進(jìn)行的SGLT2抑制劑心血管安全性試驗(yàn)見(jiàn)表4.


    5. 腫瘤風(fēng)險(xiǎn)和其他

    糖尿病患者腫瘤的發(fā)生率顯著高于正常無(wú)糖尿病患者,較常見(jiàn)的有膀胱、直腸、胰腺等。糖尿病治療藥物與腫瘤發(fā)生的關(guān)系更值得關(guān)注。Johnsson等薈萃5501例達(dá)格列凈治療與對(duì)照組3184例比較,結(jié)果達(dá)格列凈總體腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比為1.047(95%CI 0.702——1.579),較對(duì)照組增加的腫瘤包括膀胱、前列腺(男性)、乳腺(女性)和胰腺腫瘤。但是此項(xiàng)薈萃并非以腫瘤發(fā)生為終點(diǎn)的研究,在試驗(yàn)前沒(méi)有對(duì)腫瘤進(jìn)行篩查。總腫瘤數(shù),在達(dá)格列凈組為81/5501(1.47%),而對(duì)照組為43/3184(1.35%),兩組差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。達(dá)格列凈5mg治療組中的1例患者診斷為急性肝炎,肝酶水平在停藥后降低,并在給予免疫抑制治療后恢復(fù)至基線(xiàn)水平。達(dá)格列凈治療組(4.4%)和對(duì)照組(4.2%)中出現(xiàn)肝功能檢查指標(biāo)升高的患者比例相似。盡管如此,達(dá)格列凈對(duì)膀胱和前列腺腫瘤還是值得進(jìn)一步關(guān)注。

    小結(jié)

    SGLT2抑制劑作用獨(dú)特,不同于其他糖尿病治療藥物,不依賴(lài)機(jī)體的胰島素分泌,而是通過(guò)葡萄糖從尿中排泄的途徑降低血糖。在降血糖的同時(shí),減少能量積累,減少體重,并在不同程度上降低收縮壓和舒張壓,這些作用是磺脲類(lèi),二甲雙胍,胰島素增敏劑(TZD)類(lèi),DPP4抑制劑類(lèi)藥物所不具備的。2型糖尿病多伴有肥胖和高血壓,降糖的同時(shí),消耗熱量,減少體重,降低血壓多方獲益。SGLT2抑制劑降血糖,低血糖發(fā)生率無(wú)明顯增加,降血壓又不引起**性低血壓,減少體重等特點(diǎn),使之有了更廣闊的應(yīng)用前景。SGLT2抑制劑比較常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括生殖器感染和尿路感染,但是多為輕度或中度,能夠耐受,隨著治療的延續(xù),多數(shù)癥狀好轉(zhuǎn),如同家族性腎性糖尿,并沒(méi)有顯著的泌尿生殖道感染的增加和腎臟的損傷。在臨床試驗(yàn)中這些不良反應(yīng)導(dǎo)致SGLT2抑制劑藥物治療終止的比率并不顯著高于對(duì)照組。SGLT2的選擇性抑制劑的上市為醫(yī)生提供更有力的2型糖尿病的治療手段,此外也不能排除將來(lái)使用SGLT2抑制劑治療1型糖尿病的可能性。

    (來(lái)源:中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志2014年10月第34卷第10期)


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