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    2 高血壓的治療

    2.1 降壓目標(biāo)

    高血壓的治療目標(biāo)既所謂達(dá)標(biāo)是近年來(lái)人們最關(guān)心的問(wèn)題，較早關(guān)注血壓目標(biāo)值的大型試驗(yàn)是HOT研究，發(fā)現(xiàn)舒張壓降至83mmHg左右為宜，當(dāng)時(shí)沒(méi)有重視收縮壓。后來(lái)將一般的高血壓患者的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)定為小于140/90mmHg，對(duì)于糖尿病和腎臟疾病患者一般推薦小于130/80mmHg，有的指南由根據(jù)腎臟損害程度將血壓標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步降低，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)問(wèn)題，第一，目標(biāo)值是小于某數(shù)值但沒(méi)有明確下限是其不足，第二，關(guān)于糖尿病和腎臟疾病的目標(biāo)值缺少大規(guī)模試驗(yàn)證據(jù)，而最近的試驗(yàn)沒(méi)有證明嚴(yán)格降壓進(jìn)一步獲益甚至還有很多弊端，很多試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)糖尿病合并冠心病患者降壓的“J”型曲線，其中既包括舒張壓也包括收縮壓。

    2.2 降壓速度

    對(duì)于高血壓患者應(yīng)當(dāng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)標(biāo)，人們也進(jìn)行了許多探討，最早提出數(shù)周到數(shù)月，后來(lái)又提出數(shù)周而不是數(shù)月的理念，有的試驗(yàn)還證明某些藥物可能較另一些藥物達(dá)標(biāo)更早。對(duì)于降壓速度應(yīng)當(dāng)因人而異。

    2.3 降壓平穩(wěn)性

    近年來(lái)血壓變異性成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)話題，而在降壓治療中認(rèn)為有些藥物可能改善血壓變異性，降壓更平穩(wěn)，并認(rèn)為是靶器官保護(hù)的原因之一。然而血壓變異性的確切機(jī)制還不是很清楚，其影響因素不同，針對(duì)措施也應(yīng)不同。但不管如何，盡量選擇長(zhǎng)效制劑，如果經(jīng)濟(jì)實(shí)在困難者，也應(yīng)當(dāng)選擇相對(duì)平穩(wěn)的短效藥，而避免作用非常迅速的短效硝苯地平（心痛定）的常規(guī)應(yīng)用。

    2.4 藥物與靶器官保護(hù)

    不同的藥物作用機(jī)制不同，其靶器官保護(hù)作用可能不同，因?yàn)楝F(xiàn)在許多臨床試驗(yàn)的實(shí)施和宣傳受到公司的影響，導(dǎo)致目前臨床醫(yī)生的許多認(rèn)識(shí)上的混亂。因此，在給患者選擇藥物時(shí)還是要根據(jù)目前的指南推薦選擇與患者情況相對(duì)應(yīng)的藥物。

    2.5 服藥劑量與時(shí)間

    雖然是長(zhǎng)效藥物，有的也沒(méi)有達(dá)到24小時(shí)平穩(wěn)降壓，此時(shí)、如果增加同一種藥物的劑量時(shí)，仍然效果不好，可以考慮將此種藥物分早晚服用，或許達(dá)到較好效果，當(dāng)然，選擇聯(lián)合用藥可能是更好的選擇，這時(shí)可以考慮早晨一次服用或分開(kāi)早晚服用，以達(dá)到最佳效果。單片長(zhǎng)效制劑早晚服用差異可能不大，但最好根據(jù)每個(gè)人的血壓特點(diǎn)（必要時(shí)根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓）選擇藥物與服藥時(shí)間，。

    2.6 個(gè)體化降壓

    個(gè)體化治療是臨床治療的永久標(biāo)準(zhǔn)，但如何做好個(gè)體化卻并非易事，比如，不同年齡、不同職業(yè)、不同基礎(chǔ)疾病、不同并發(fā)癥甚至包括不同經(jīng)濟(jì)條件選擇藥物是不同的，比如老年患者必須緩慢降壓、冠心病患者不可把血壓降得太低、對(duì)于降壓出現(xiàn)頭暈患者要注意檢查頸動(dòng)脈有無(wú)狹窄、糖尿病伴有蛋白尿患者降壓首先選用ACEI和ARB類(lèi)藥物等。而妊娠高血壓更有其獨(dú)特的治療方法。

    3  血壓正常或偏低心血管病患者的血壓管理

    有研究證明在急性冠脈綜合癥患者和急性心力衰竭患者住院時(shí)的血壓水平與患者預(yù)后密切相關(guān)，但令人不解的是血壓越高的患者預(yù)后越好，反思這種現(xiàn)象可能是這些患者具有很好的應(yīng)激能力，而血壓不高甚至降低的說(shuō)明機(jī)體的反應(yīng)能力降低，預(yù)后不良，其實(shí)，再看腦卒中患者也是如此，因此，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生不主張?jiān)谀X梗死急性期降壓，而心血管疾病與腦血管疾病卻有不同之處，如何適度降壓，減少心臟負(fù)擔(dān)和靶器官保護(hù)是今后需要深入探討的課題。此外，在臨床實(shí)踐中常常發(fā)現(xiàn)有許多患者發(fā)生心血管并發(fā)癥，例如急性心肌梗塞、心力衰竭等，這些病人的血壓已經(jīng)正常甚至偏低，在這種情況下，不應(yīng)當(dāng)再進(jìn)行降壓治療，但是，根據(jù)指南要求，這些患者應(yīng)當(dāng)使用許多的心臟保護(hù)藥物，比如b受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等，這些藥物又都會(huì)影響血壓，在這種情況下如何選擇藥物和劑量目前還沒(méi)有指南和共識(shí)推薦，臨床專(zhuān)家掌握不一。這時(shí)需要了解患者過(guò)去的血壓很重要，如果這個(gè)患者過(guò)去是一個(gè)高血壓患者，現(xiàn)在血壓突然降低，正所謂當(dāng)一個(gè)壞指標(biāo)突然變好的時(shí)候也不一要很樂(lè)觀。最近有臨床研究顯示對(duì)于血壓正常的心血管病人使用降壓藥也能夠進(jìn)一步獲益，但仍有專(zhuān)家有不同意見(jiàn)。既往的progress研究也曾經(jīng)證明在陳舊性腦梗死患者，不論血壓高低，試驗(yàn)培哚普利治療后都減少了再發(fā)腦卒中的發(fā)生。我自己的看法是，對(duì)于住院的急癥患者的應(yīng)激血壓增高可能是預(yù)后好的標(biāo)志，但不一定提示我們不能予以干預(yù)，其實(shí)許多機(jī)體的早期應(yīng)激反應(yīng)是有益的，但長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)卻又帶來(lái)許多不利影響。對(duì)于血壓正常特別是血壓偏低的心血管病患者，在使用“降壓藥”過(guò)程中要注意使用非常小的劑量，密切觀察血壓改變，如果使用過(guò)程中出現(xiàn)血壓進(jìn)一步降低，患者出現(xiàn)重要臟器供血不足的表現(xiàn)，比如心絞痛，這時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)停藥，如果使用后血壓沒(méi)有降低，甚至隨著心臟功能的改善血壓還可能回升，此時(shí)，可以緩慢增加小劑量，最后達(dá)到最大獲益的目的，因此，對(duì)于血壓正?；蚱偷幕颊?，使用的“降壓藥”目的不是降壓，其帶來(lái)的益處或許也不一定來(lái)自降壓，而可能來(lái)自其藥物的心臟保護(hù)作用。因此，對(duì)于血壓正常的心血管病患者，具有心臟保護(hù)作用的“降壓藥物”并非禁忌，但必須謹(jǐn)慎。