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    盡管有多種有效的降壓藥物，但許多高血壓患者即便使用3種及以上的降壓藥物血壓也無(wú)法得到有效控制，通常把這種情況稱為“難治性高血壓”。2010年，有兩項(xiàng)針對(duì)這種“難治性高血壓”的新的治療技術(shù)取得了重要的臨床研究數(shù)據(jù)。

    1　射頻消融腎臟交感神經(jīng)

    Lancet 雜志最近發(fā)表了射頻消融腎臟交感神經(jīng)治療“難治性高血壓”的多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。試驗(yàn)在歐洲、澳大利亞、新西蘭的24個(gè)高血壓診治中心進(jìn)行。共入選106例已經(jīng)服用3個(gè)及以上降壓藥物而收縮壓仍高于160 mm Hg的高血壓患者（糖尿病患者高于150 mm Hg），隨機(jī)進(jìn)入腎神經(jīng)消融治療組（n =52），或?qū)φ战M（n =54）。進(jìn)入試驗(yàn)時(shí)，這些患者使用的降壓藥物的平均個(gè)數(shù)為5.3，平均收縮壓為178 mm Hg，平均舒張壓為98 mm Hg。隨訪期間，兩組各有3例患者退出試驗(yàn)或失隨訪，因此，兩組分別有49例與51例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。腎臟神經(jīng)射頻消融治療圍手術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。1個(gè)月隨訪時(shí)，對(duì)照組血壓無(wú)變化，而腎臟神經(jīng)消融治療組收縮壓/舒張壓平均降低20/7 mm Hg。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，腎臟神經(jīng)消融治療組血壓進(jìn)一步顯著下降，6個(gè)月隨訪時(shí)，收縮壓/舒張壓平均降低32/12 mm Hg，19例（39％）患者的收縮壓得到了有效控制（＜140 mm Hg），顯著高于對(duì)照組（3例，6％）。該隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)不僅進(jìn)一步證實(shí)了使用這一介入治療方法控制藥物抵抗的高血壓的安全性和有效性，還發(fā)現(xiàn)射頻消融腎臟交感神經(jīng)可有效改善胰島素抵抗。最近，試驗(yàn)的主要研究者之一

    Schlaich在第32屆澳大利亞高血壓年會(huì)上報(bào)告了胰島素敏感性的結(jié)果。與對(duì)照組相比，腎臟神經(jīng)消融治療組胰島素敏感性顯著改善。盡管腎臟神經(jīng)消融治療高血壓的機(jī)制還不十分清楚，但這一治療方法無(wú)疑具有廣泛的臨床應(yīng)用前景，值得在更大范圍內(nèi)進(jìn)行更大規(guī)模、更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的臨床試驗(yàn)研究，進(jìn)一步探討其有效性與安全性。

    2　植入式壓力反射（Baroreflex）刺激裝置

    植入式壓力反射刺激裝置治療“難治性高血壓”的臨床試驗(yàn)也取得了進(jìn)展。使用一種稱為Rheos的植入式壓力反射刺激裝置，在歐洲的9個(gè)高血壓診治中心進(jìn)行了非隨機(jī)的前瞻性臨床試驗(yàn)。共入選45例已經(jīng)服用3個(gè)及以上降壓藥物而收縮壓仍高于160 mm Hg或舒張壓仍高于90 mm Hg的高血壓患者。進(jìn)入試驗(yàn)時(shí)，這些患者使用的降壓藥物的平均個(gè)數(shù)為5，平均收縮壓為179 mm Hg，平均舒張壓為105 mm Hg。置入3個(gè)月后，收縮壓/舒張壓平均降低了21/12 mm Hg。隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，血壓進(jìn)一步顯著下降，26例患者完成了1年隨訪，其收縮壓/舒張壓平均降低30/20 mm Hg；17例患者完成了2年隨訪，其收縮壓/舒張壓平均降低33/22 mm Hg。該刺激裝置顯著減慢心律，3個(gè)月與1年隨訪時(shí)心律平均降低8次/分，2年隨訪時(shí)，平均降低12 次/分。該研究還進(jìn)行了24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，在3個(gè)月、1年、2年隨訪時(shí)，收縮壓/舒張壓分別下降6/4 mm Hg、13/8 mm Hg、24/13 mm Hg，心律分別下降5次/分、6次/分、11次/分。德國(guó)柏林的1家研究中心所入選的12例患者還進(jìn)行了更多、更復(fù)雜的檢查。置入治療裝置治療1個(gè)月后，對(duì)比開啟治療裝置前后至少6分鐘時(shí)間中下列檢測(cè)指標(biāo)的變化，包括心電監(jiān)測(cè)、血管內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)、肌肉交感神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)、心臟壓力反射敏感性檢查、交感神經(jīng)壓力反射敏感性檢查及血漿腎素與去甲腎上腺素檢測(cè)。結(jié)果顯示，血管內(nèi)收縮壓平均降低32 mm Hg，但存在很大個(gè)體差異，從上升7 mm Hg 到下降108 mm Hg。血壓反應(yīng)的個(gè)體間差異與肌肉的交感神經(jīng)功能的下降成正比（r =0.42）。心律平均降低4.5次/分。血漿腎素濃度顯著下降20％。研究者認(rèn)為，壓力反射刺激裝置降低血壓的主要機(jī)制可能是抑制交感神經(jīng)。

    3　未來(lái)展望

    這兩種方法都有明顯的心血管內(nèi)科介入治療的特征，看起來(lái)好像是其他心血管疾病的治療方法向高血壓的“移植”，實(shí)則不盡然。兩種治療方法都有很長(zhǎng)的病理生理學(xué)研究歷程，都是建立在對(duì)壓力反射、自主神經(jīng)、腎素血管緊張素系統(tǒng)等血壓、血管、代謝等調(diào)節(jié)系統(tǒng)的深刻認(rèn)識(shí)之上，借助電子信息時(shí)代強(qiáng)大的工業(yè)實(shí)現(xiàn)能力，采用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究手段，最終才能取得如此輝煌的創(chuàng)新性成就。當(dāng)然，這些治療方法只適用于小部分高血壓患者，也就是那些藥物治療效果不明顯而血壓風(fēng)險(xiǎn)又較高的所謂“難治性高血壓”患者；而且只對(duì)一部分此類高血壓患者有明顯的降壓作用。但因高血壓患者數(shù)量龐大，高血壓危害巨大，其臨床意義仍顯而易見。

    另外，如上所述，在推廣使用這些治療方法前，也還要進(jìn)行更大規(guī)模、更長(zhǎng)時(shí)間的臨床試驗(yàn)研究。除了研究其長(zhǎng)期應(yīng)用的有效性與安全性之外，還應(yīng)深入研究其降低血壓的機(jī)制，并盡可能找到一些使用降壓藥個(gè)數(shù)與血壓水平之外的檢測(cè)指標(biāo)，從而選擇出可能從這些有創(chuàng)的治療中獲益的患者。最理想的則是，在嘗試各種降壓藥物之前就將能夠顯著受益的患者篩查出來(lái)，進(jìn)行介入治療，而不是要等到使用3個(gè)以上藥物之后再去篩查。當(dāng)然，這些篩查指標(biāo)最好比較客觀，而且有合適的敏感性與特異性。

    作者：王繼光  原帖地址：http://www.oelight.com/med/thread-2116371-1.html