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    一個適宜的激勵機制，讓懶人變勤快；一個不適宜的激勵機制，讓勤快人變懶

    最近，大連的一位朋友講述了自己的看病經(jīng)歷：不久前，他得了重感冒，到一家大醫(yī)院開了輸液單。取藥之后，他來到家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務站，希望就近輸液。沒想到，醫(yī)生互相推諉，不愿接診。無奈，他又來到另一家社區(qū)衛(wèi)生服務站。結果，這里的醫(yī)生態(tài)度迥異，非常熱情。

    同樣是社區(qū)醫(yī)生，為何一冷一熱？原來，兩家機構的激勵機制有所不同。第一家是公立的，醫(yī)生“吃**”，旱澇保收，多勞未必多得，所以醫(yī)生不愿擔風險；第二家是私立的，**不保底，賺錢靠自己，所以醫(yī)生愿意多收病人。

    這不禁讓人想起了圈養(yǎng)的老虎。在虎園里，如果老虎養(yǎng)尊處優(yōu)，整天躺著就有充足的肉食，很快就失去了野性和活力。為了培養(yǎng)老虎的野外覓食能力，飼養(yǎng)員總是讓老虎吃個半飽，有點“饑餓感”。這樣一來，老虎就會主動捕食，更有活力。

    其實，養(yǎng)醫(yī)生也是同理。只給“喂食”，不讓“捕食”，醫(yī)生就會越變越懶。過去，由于財政投入嚴重不足，社區(qū)衛(wèi)生機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)生養(yǎng)成了開“大處方”的壞習慣，老百姓深惡痛絕。如今，**舉辦的社區(qū)衛(wèi)生機構實行“收支兩條線”，業(yè)務收入全部上繳財政，醫(yī)生吃上了“**”。然而，“財政養(yǎng)醫(yī)”的最大弊端是“**養(yǎng)懶漢”。由于績效工資差距很小，難以體現(xiàn)“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的原則，所以很多醫(yī)生變懶了。

    從經(jīng)濟學的角度看，醫(yī)生和教師、公務員不同，不適合采取弱激勵機制。如果醫(yī)生拿固定薪酬，很容易產(chǎn)生惰性。即便有績效考核指標，往往也形同虛設。例如，目前**考核社區(qū)醫(yī)生的主要績效指標有兩個：一是門診量，二是門診次均費用。前者是正向指標，越高越好，主要是為了解決“看病難”；后者是負向指標，越低越好，主要是為了解決“看病貴”。但事實上，醫(yī)生很容易操控這兩個指標。例如，誘導小病病人多看門診，建議老人兩天來量一次血壓。這樣一來，不僅門診量增加了，而且次均費用也降低了。與此同時，醫(yī)生將很多病情并不復雜、但耗費精力的病人推到大醫(yī)院。這樣的做法，雖然表面上達到了考核指標，但實際上與**激勵的目標背道而馳，導致了新的“看病難、看病貴”。

    醫(yī)生是一個高技術、高風險的職業(yè)，其服務人群的健康水平與醫(yī)生的勞動付出密切相關。因此，在薪酬設計上，理應采取強激勵機制。即勞動付出越多，技術水平越高，個人報酬越多。例如，安徽長豐縣在全面實施基本藥物制度、藥品零差率消瘦的同時，**對基層醫(yī)療機構的補償大幅提高。但是，很多醫(yī)生的積極性反而下降了，甚至還出現(xiàn)了推諉患者的現(xiàn)象。為此，**出臺了調(diào)整績效工資比例和實施收支結余“二次激勵”的政策。即基礎性績效工資和獎勵性績效工資的比例從過去的6∶4調(diào)整為3∶7。同時，將各基層醫(yī)療機構收支結余的30%予以返還，用于“二次激勵”。此舉極大地調(diào)動了醫(yī)務人員的積極性，技術含量高、責任風險大和工作量大的醫(yī)生，年收入大幅度提升。

    可見，一個適宜的激勵機制，讓懶人變勤快；一個不適宜的激勵機制，讓勤快人變懶。當前，我國醫(yī)療資源的供需矛盾突出，而醫(yī)療生產(chǎn)力仍被僵化的體制機制束縛著，尤其是基層醫(yī)生的積極性尚未被真正調(diào)動起來。因此，惟有從頂層設計入手，建立良性的激勵機制，找到堅持公益性和調(diào)動積極性的平衡點，才能解放醫(yī)療生產(chǎn)力，最終實現(xiàn)醫(yī)患共贏。