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    病及簡介：

    患者，女，23歲，以“停經(jīng)近4月，陰道不規(guī)則出血2月，大出血9小時(shí)”為主訴于2003年10月20日16:50平車入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2003.6.28。停經(jīng)58天出現(xiàn)下腹不適，伴陰道少量出血，色暗紅，有肉樣組織排出，求診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，查尿hCG陽性，B超示：盆腔內(nèi)未見妊娠囊，予保胎治療， 陰道出血7天凈，此后尿hCG持續(xù)陽性。近20天來，反復(fù)出現(xiàn)陰道少量出血，并排出肉樣組織，再次求診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，考慮早孕流產(chǎn)，口服消炎藥預(yù)防感染。9 小時(shí)前患者出現(xiàn)陰道大量出血，色鮮紅，有血塊，暈闕1次，求診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，在輸液、止血下，行清宮術(shù)（具體不詳），術(shù)后陰道仍大量出血，并出現(xiàn)面色蒼白、 手腳冰冷、煩躁不安、血壓下降等，急轉(zhuǎn)送我院。平素身體健康，無過敏史，0－0－0－0。

    入院查體：T：37.0℃，P：124次/ 分，R：28次/分，Bp：80/40mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，神情淡漠，重度貧血外觀，全身皮膚、粘膜蒼白，心肺無異常，腹平軟，無壓痛、反跳 痛，無移動(dòng)性濁音。

    婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道粘膜蒼白，陰道內(nèi)見鮮紅血流出，宮頸光滑，質(zhì)中，無舉痛，子宮前位，常大，質(zhì)中，無壓痛，雙附件未觸及包 塊，無壓痛。婦檢發(fā)現(xiàn)陰道后壁（上1/3處）見一破裂處，大小約4×3cm，呈活動(dòng)性出血，內(nèi)見少量機(jī)化壞死組織，宮頸口無血液流出。

    血常規(guī)示：Hb：33.0g/L，RBC：101×10/L，WBC：12.1×10/L，N：89.5%，L：702%，尿hCG陽性。

    入院診斷：
    1.陰道后壁破裂原因待查：陰道妊娠破裂？
    2.失血性休克；
    3.失血性貧血（重度）。

    診斷依據(jù)：
    1.已婚育齡婦女，平素月經(jīng)規(guī)律；
    2.停經(jīng)近4月，陰道不規(guī)則出血2月，大出血9小時(shí)；
    3.查體：Bp：80/40mmHg，重度貧血外觀，腹平軟，無移動(dòng)性濁音；婦檢：陰道后壁（上1/3處）見一破裂處，大小約4×3cm，呈活動(dòng)性出血，內(nèi)見少量機(jī)化壞死組織，宮頸無舉痛，未見血液流出，子宮常大，質(zhì)中，雙附件未觸及包塊，無壓痛。
    4.血常規(guī)示：Hb：33.0g/L，RBC：101×10/L；尿hCG陽性。

    鑒別診斷：
    1.輸卵管妊娠破裂：根據(jù)患者有停經(jīng)、陰道出血，無腹痛，休克無移動(dòng)性濁音，婦檢陰道所見、宮頸無舉痛、雙附件無異?？膳懦?；
    2.不全流產(chǎn)：根據(jù)患者有停經(jīng)、陰道大出血，無腹痛，婦檢陰道所見、宮頸口無出血、子宮正常大小可排除；
    3.絨癌：該患者有停經(jīng)、陰道大出血，婦檢陰道所見、尿hCG陽性應(yīng)考慮此可能，需進(jìn)一步監(jiān)測血hCG、彩超等排除。

    治療及結(jié)局：
    在雙管輸液、輸血，抗休克下，急行陰道后壁破裂修補(bǔ)術(shù)，組織脆不易縫合，并取壞死組織送病理檢查，術(shù)后繼續(xù)輸液、輸血、抗炎等治療，血β- hCG從5227.00 mIu/ml下降到1281.00mIu/ml，術(shù)后第6天婦檢示：陰道后壁修補(bǔ)處無出血，愈合好，病理回報(bào)（病理號：Ｓ032471）：送檢組織為出血 壞死組織及滋養(yǎng)細(xì)胞，可見少許絨毛樣結(jié)構(gòu)。

    最后診斷：
    1.陰道妊娠破裂；
    2.失血性休克；
    3.失血性貧血（重度）

    討論

    陰道妊娠甚為罕見，可分為兩類，一類發(fā)生于子宮切除后的陰道殘端上，其發(fā)生原因可能為陰道殘端與腹腔間有瘺道存在，受精卵游走至此而著床；另一類發(fā)生于陰 道壁憩室內(nèi)尿道陰道壁的間隙內(nèi)。前一類國內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道，后一類1987年河南平頂山礦務(wù)局總醫(yī)院報(bào)道1例，發(fā)生在陰道中段左側(cè)壁上。本例屬于后一類，該 患者停經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血，B超示盆腔內(nèi)未見妊娠囊，尿hCG持續(xù)陽性，此均為妊娠繼續(xù)征象；入院后行陰道后壁破裂修補(bǔ)術(shù)，取壞死組織送病理檢查，術(shù)后血 β-hCG持續(xù)下降，病理回報(bào)為出血壞死組織及滋養(yǎng)細(xì)胞，可見少許絨毛樣結(jié)構(gòu)均支持此診斷。

    本例三次就診衛(wèi)生院，但均誤診，究其原因，應(yīng)吸取以下教訓(xùn)：①考慮先兆流產(chǎn)時(shí)，仍應(yīng)進(jìn)行婦科檢查，但動(dòng)作需輕柔；②患者排出的肉樣組織，應(yīng)送病理檢查；③ 尿hCG陽性，B超未見妊娠囊，應(yīng)監(jiān)測B超及血β- hCG；④清宮前，仔細(xì)進(jìn)行婦科檢查，包括外陰、陰道、宮頸、子宮、雙附件，查清出血部位，了解子宮大小與孕周是否符合；清宮后，認(rèn)真檢查刮出物有否絨 毛，沒有絨毛應(yīng)復(fù)查B超，并將刮出物送病理檢查。尤其清宮術(shù)后陰道仍大量出血，在輸液下出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等休克癥狀，除考慮清宮不全、穿孔外，還應(yīng) 考慮特殊部位（如宮頸、陰道）異位妊娠破裂的可能，進(jìn)行詳細(xì)的婦科檢查，必要時(shí)行后穹窿穿刺，以明確診斷，及時(shí)處理，挽救患者的生命。

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