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    組織胞漿菌病（Histoplasmosis）是一種由莢膜組織胞漿菌感染所致的原發(fā)性深部真菌病，組織胞漿菌病在我國(guó)十分罕見?，F(xiàn)將本院收住1例組織胞漿菌病患者報(bào)道如下。

    病例簡(jiǎn)介：

    一般資料：患者女，56歲；退休工人。

    主訴：持續(xù)性咳嗽伴乏力、盜汗40余天。

    病史：患者入院40余天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，晝輕夜重，伴乏力、夜間盜汗，無(wú)畏寒發(fā)熱、咳痰、咯血、胸悶、氣急、胸痛、關(guān)節(jié)腫痛、惡心、嘔吐等癥狀。2周后咳嗽加重，伴咳嗽時(shí)胸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸片檢查示左下肺感染性病變伴左側(cè)胸膜反應(yīng)。曾先后予“麗扶欣，氟羅沙星”治療21d無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、乏力加重而來(lái)本院門診，以“左下肺炎”收住入院?；颊咂剿伢w健，無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)過(guò)敏史及放射線、毒物接觸史，養(yǎng)有家犬一只，一胞姐死于“胃癌”。

    體格檢查：T36.7℃，P103次/min，R19次/min，BP122/68mmHg;神志清，精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大；兩肺聽診呼吸音粗，左下肺聞及少量濕音，心臟聽診無(wú)殊；腹平軟，雙下肢無(wú)凹陷性浮腫。

    初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎？肺結(jié)核

    輔助檢查：
    血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）8×109/L，紅細(xì)胞（RBC）4.9×1012/L，血紅蛋白（Hb）12.5g/dl。
    血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（GPT）15U/L，乳酸脫氫酶（LDH）109U/L，血總膽紅素（TB）0.73mg/dl，直接膽紅素（DB）0.19mg/dl，間接膽紅素（IB）0.54mg/dl，血白蛋白（Alb）3.78g/dl，血肌酐（Scr）0.85mg/dl，血尿素氮（BUN）15.7mg/dl，尿酸4.91mg/dl。血腺苷脫氨酶（ADA）4.2U/L，血沉（ESR）2mm/h，血漿凝血酶原時(shí)間（PT）11.9s，血漿凝血酶時(shí)間（TT）19.5s;血抗結(jié)核抗體陰性，血HIV陰性，T細(xì)胞亞群CD3細(xì)胞56%，輔助CD4細(xì)胞36%，抑制CD8細(xì)胞20%，CD4/CD81.8。多次痰培養(yǎng)未見致病菌生長(zhǎng)，痰找抗酸桿菌4次陰性，痰涂片未檢到絲狀真菌，痰找腫瘤細(xì)胞陰性。
    肺功能顯示第一秒用力呼氣容積（FEV1）2.32L，占正常預(yù)計(jì)值71.9%;用力肺活量（FVC）2.74L，占正常預(yù)計(jì)值83%;潮氣量（VT）0.44L，占正常預(yù)計(jì)值115.3%;彌散功能（TLCoSB）7.60mmol/（min·kPa），占正常預(yù)計(jì)值72.1%;彌散功能（TLCoSB）7.6mmol/（min·kPa），占正常預(yù)計(jì)值71.9%;FEV1/FVC73.24%;最大自主通氣量（MVV）91.65L，占正常預(yù)計(jì)值88.7%;殘氣量占肺總量值（RV/TLC-He）38.00%，結(jié)果提示通氣功能正常，彌散功能輕度降低，氣道阻力正常。

    治療：入院后予羅氏芬針2g1次/d，希舒美片0.5g1次/d，連續(xù)3d抗感染治療，14d后患者癥狀無(wú)明顯緩解，復(fù)查胸部CT示左下肺多個(gè)斑片狀密度增高影，邊界欠清，未見腫大淋巴結(jié)，遂在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢，肺組織標(biāo)組織胞漿菌病理示見大量多核巨細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞，但未見干酪樣壞死，高碘酸無(wú)色品紅法（PAS）染色見球孢子性真菌感染，考慮肺組織胞漿菌。穿刺物細(xì)菌和真菌培養(yǎng)陰性，抗酸染色陰性，結(jié)核菌（TB）DNA陰性。診斷為肺組織孢漿菌病。考慮患者年紀(jì)大，兩性霉素B難以耐受，予伊曲康唑治療，先以0.1g靜脈滴注，2次/d，10d后改為0.25g靜脈滴注，2次/d，2周后改為0.25g靜脈滴注，1次/d，治療21d后復(fù)查胸片、CT見病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)出院，伊曲康唑減量至口服0.1g，1次/d。1個(gè)月后復(fù)診，癥狀完全消失，胸片已完全吸收。

    病例討論：

    組織胞漿菌病是一種由莢膜組織胞漿菌（Histiplasma capsulatum）感染所致的原發(fā)性深部真菌病，常經(jīng)呼吸道傳染，侵犯肺部引起急性肺損害。莢膜組織胞漿菌1905年由巴拿馬病理學(xué)家SamnelDurling首先發(fā)現(xiàn)，它屬雙相性真菌，在組織內(nèi)呈酵母型，在室溫和泥土中呈菌絲型。它常在鳥類和蝙蝠磊糞便污染的土壤中生長(zhǎng)，一旦環(huán)境條件惡劣時(shí)，它就形成孢子懸浮于空氣中，當(dāng)人們吸入本菌的孢子后，首先引起原發(fā)性肺部感染，健康人常不治自愈。但免疫功能低下或缺損者，如惡性病，或用大量皮質(zhì)激素和免疫抑制劑如腎移植，或吸入大量孢子后，形成肺部病灶，通過(guò)淋巴或血行播散到全身，嚴(yán)重者可引起進(jìn)行性全身播散，主要累及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，如骨髓、肝、脾等；也可出現(xiàn)其他臨床癥狀及表現(xiàn)形式如皮膚損害。病情有輕、有重，但播散型常預(yù)后嚴(yán)重。莢膜組織胞漿菌病呈全球分布，但以南美為主，主要在美國(guó)密西西比河和俄亥俄河流域。但肺組織胞漿菌病在我國(guó)十分罕見，尤其是急性活動(dòng)期的患者。

    1955年發(fā)現(xiàn)的1例為歸國(guó)華僑，至今國(guó)內(nèi)個(gè)案報(bào)道僅有散發(fā)個(gè)案報(bào)道，且常有將馬尼菲青霉菌病誤診為組織胞漿菌病。組織胞漿菌病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，90%～95%的患者無(wú)癥狀，故雖然急性病例很少，但組織胞漿菌素皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)的人并不少見。少數(shù)患者可有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、咯血、呼吸困難、盜汗、消瘦，急性肺型患者有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、肌肉痛及體重減輕等癥狀，惡化時(shí)可出現(xiàn)貧血，白細(xì)胞減少，進(jìn)行性肝、脾腫大，皮膚、粘膜潰瘍，全身淋巴結(jié)腫大。

    組織胞漿菌病無(wú)論有無(wú)臨床癥狀，胸部X線片或CT上的特征為多發(fā)性病灶，散布于單側(cè)或雙側(cè)肺，呈播散型浸潤(rùn)、肺炎癥性浸潤(rùn)、或結(jié)節(jié)狀病灶，少數(shù)患者呈慢性空洞性改變，肺門淋巴結(jié)常腫大，導(dǎo)致結(jié)核或腫瘤誤診，尤其是單結(jié)節(jié)病灶。組織胞漿菌病的確診有賴于真菌培養(yǎng)，從體內(nèi)分離出HC是診斷組織胞漿菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。痰、尿、血、骨髓、胸水及其他分泌物涂片或培養(yǎng)分離出莢膜組織胞漿菌，或病理組織切片發(fā)現(xiàn)酵母型真菌，可以確診。組織胞漿菌可在肺及其他組織器官形成上皮樣肉芽腫、結(jié)核樣結(jié)節(jié)、干酪樣壞死及鈣化，部分變?yōu)榭斩?，但很少化膿，孢子呈圓形或卵圓形，有莢膜3μm大小，寄生于組織細(xì)胞或巨噬細(xì)胞內(nèi)，用蘇木素-伊紅、吉姆薩、PAS或革蘭染色都能顯示細(xì)胞內(nèi)的孢子，但必須與其他酵母和原蟲鑒別，特別是馬尼菲青霉菌。

    本例組織胞漿菌病患者既往體健，無(wú)免疫系統(tǒng)疾病，無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史，其T細(xì)胞亞群也基本正常，其吸入史不明確，可能與養(yǎng)狗污染有關(guān)，也可能與居住建筑物陳舊，塵土飛揚(yáng)導(dǎo)致吸入孢子有關(guān)。組織胞漿菌病起病癥狀主要為干咳、乏力、盜汗，病變局限于肺部，胸部X線片即可見左肺下葉多發(fā)片狀陰影，但未見縱隔淋巴結(jié)的腫大。診斷首先需排除結(jié)核，經(jīng)多次痰找抗酸桿菌陰性及PPD試驗(yàn)陰性，基本可排除肺結(jié)核。其次，老年患者反復(fù)感染不愈，需排除腫瘤可能性，本例患者在抗感染2周無(wú)效的情況下，立即行經(jīng)皮肺穿刺，通過(guò)病理明確診斷。

    大多數(shù)患者無(wú)需治療而自愈。本例組織胞漿菌病患者雖然平時(shí)身體健康，免疫力尚強(qiáng)，病變局限于肺部，但考慮患者年齡大，且癥狀持續(xù)無(wú)好轉(zhuǎn)，且已有輕度肺功能損害，故予抗真菌治療。兩性霉素B為首選用藥，但患者難以耐受，故予伊曲康唑治療，1個(gè)月后，患者完全康復(fù)。