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    賁門失弛緩癥（AC）是一種食管神經肌肉病變所致的食管運動功能障礙性疾病，其主要特征是食管下端括約?。↙ES）高壓和在吞咽時LES不能正常地松弛，以致食物不能順利地進入胃。在臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛和食物反流。治療的目的在于降低食管下段括約肌壓力（LESP），以使食物能夠在不完全切斷括約肌的情況下易于從食管進入胃中。近年來，隨著醫(yī)療技術發(fā)展和醫(yī)療設備的改進，內鏡下治療AC的方法日趨成熟，并得到廣泛應用。本文重點介紹賁門失弛緩癥的內鏡治療進展。

    1 擴張治療術

    通過機械方法使部分LES肌纖維斷裂，降低LESP，以緩解其梗阻癥狀。其擴張方法頗多，均取得了較好的效果。
    （1）內鏡鏡身擴張術。在進行內鏡檢查的同時，不但可對本病作出診斷和鑒別診斷，而且可以進行一定程度的擴張治療。檢查時將內鏡彎曲部置于賁門狹窄處，通過調節(jié)大小旋鈕使之從上、下、左、右方向擴張賁門。但療效多不持久，短的僅24d,最長的不到1年就癥狀復發(fā)。此擴張術適合初診者暫時改善癥狀。
    （2）內鏡下導入三腔二囊管擴張術。三腔二囊系用于食管胃底靜脈曲張破裂出血治療的一種方法，近有報道用于AC。在內鏡引導下，將其導入食管下段和胃內，分別給胃囊和食管囊充氣，維持15min后放氣，間隔5min再次充氣，反復2次。但療效不能持久（一般3個月），且擴張時需要給胃囊充氣，操作煩鎖，患者有不適感。此法適合于基層醫(yī)院沒有專用擴張器械時使用。
    （3）Savary-Gilliard擴張器擴張術。內鏡引導下置入導絲，通過賁門5～10cm，內鏡直視下或退出內鏡，沿導絲導入擴張器擴張，待擴張器最大直徑處通過賁門部再換大一號擴張器，重復擴張，順次至最大型號。7～10d后可再行第二次擴張。由于受擴張器直徑限制，食管下段括約肌不能充分擴張，療效不持久，且治療時患者咽部不適感重或出現(xiàn)胸悶。此法可作為氣囊擴張前的預擴張使用。
    （4）氣囊擴張術。氣囊擴張術為目前國外最主要的治療方法之一。目前臨床上最常用的有經內鏡通道氣囊（TTC氣囊）、穿過內鏡氣囊（TTS氣囊）以及經過導線氣囊（OTW氣囊）三種。國內邵先玉等研制的內鏡直視氣囊擴張器整個擴張過程在內鏡直視下進行，使擴張更加安全有效。氣囊擴張的關鍵在于擴張器直徑的選擇（成人選用直徑35mm，兒童及有Heller肌切開術者選用30mm）、術前準備（禁食12h，術前15min肌注安定10mg或哌替啶50mg或654-2 10mg）和正確的操作方法（內鏡下插入導絲；氣囊導管外涂甲基硅油或石蠟油；氣囊位正好位于痙攣的LES部位，壓力100～150kPa，持續(xù)3～5min，放氣2～3min，再次充氣，共2～3次），療效國外報道60%～85%，國內95%以上。
    （5）軟型食管擴張器擴張術。李福康等研制的內鏡直視軟型食管擴張器，在內鏡直視下以胃鏡活動鉗鉗住擴張器的導引絲線，與胃鏡一起達賁門部后退出活檢鉗，行擴張，擴張直徑可調，成人一般3～5cm。有效率96%。該器械的特點是：有軟型聯(lián)桿易于送入食管，利用方向導引孔能快速準確導向病變區(qū)，足夠大而均衡的機械力量以達到擴張目的。優(yōu)點是患者痛苦小，易接受，花錢小效果好；缺點是擴張過程患者有難以忍受的撕裂樣疼痛，且有可能發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥（穿孔率4%～5%）。

    2 內鏡下注射A型肉毒桿菌毒素

    肉毒毒素（BT）是肉毒梭狀桿菌產生的外毒素，是一種神經肌肉膽堿能阻滯劑，局部注射BT后，在神經肌肉接頭處與乙酰膽堿神經末梢突觸結合，阻斷膽堿能神經釋放乙酰膽堿，從而松弛LES，也有認為BT破壞膽堿能受體引起平滑肌松弛。一般經直視內鏡用硬化劑注射針在賁門上進行注射，先用生理鹽水5ml溶解肉毒毒素100U,注射點選在齒狀線上0.5～1.0cm水平，盡可能與黏膜表面垂直刺入0.4～0.5cm，于12、3、6、9點鐘位分4點注射，每點注射20～25U（1ml），共80～100U，可使90%以上患者癥狀暫時得到緩解，長期（超過6個月）療效為71%,初治后療效持續(xù)時間平均為1.3年，復發(fā)者再注射后可再次緩解。內鏡下BT注射治療未見嚴重并發(fā)癥的報道。如果在超聲內鏡引導下，將藥物準確地注入LES，能最大限度的阻斷神經肌肉接頭，療效會更好，且復發(fā)率低。但多次注射治療，可損傷黏膜下層組織，對以后的手術切開造成困難甚至穿孔，所以不宜作為AC的首選治療方法，僅適用于無法手術、無法行球囊擴張（如S形食管）和曾行擴張治療并發(fā)穿孔、膈上窒息者[9]。

    3 內鏡下微波治療

    利用微波的作用破壞部分LES,使之松弛達到治療目的。經內鏡活檢孔道將微波天線送出胃鏡前端部2～4cm處，選齒狀線近端1.5～2.0cm為治療區(qū)，于3、6、9、12點選定1～4個治療點，將微波天線端部與選好的治療點黏膜緊密接觸，啟動微波治療儀，此時可見被治療處黏膜發(fā)白、冒煙，這一過程應反復多次，使縱向1. 5～2. 0cm的區(qū)域都得以治療。Lantis等采用內鏡下微波治療AC 25例，總有效率達100%，一次治愈率為88%。由于微波治療的同時具有凝固止血作用，所以術中及術后不會發(fā)生出血。但由于臨床應用例數(shù)尚少，有待進一步積累資料觀察。

    4 食管支架治療

    對于擴張治療效果不明顯或療效不持久又不愿意接受手術治療者或術后復發(fā)者，可暫行食管記憶合金支架置入術，15～60d取出，90.5%患者一年內無復發(fā)，是一種簡單、安全、有效的方法。但食管支架價格較貴。

    5 硬化劑治療

    內鏡下用乙醇胺LES局部注射治療AC有報道，但應用尚少，效果有待觀察。

    6 胸、腹腔鏡治療

    1913年Heller手術問世，是治療AC的基本手術，但由于外科手術帶來的創(chuàng)傷、死亡和并發(fā)癥使這一方法的應用受到了限制，90年代腹腔鏡手術的發(fā)展，人們開始運用腹腔鏡行Heller手術。手術方式有二種，一種經胸路，一種經腹路。其中經腹路較理想，腹路手術中器械與食管平行，這樣切開向上下擴展容易，且很容易顯露食管及其四周組織。手術麻醉簡單，無需氣管雙管插管，住院天數(shù)亦少，但需要外科醫(yī)生具有較高的手術技巧及專用腔鏡設備。