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    在人們普遍關(guān)注高血糖、糖尿病的同時(shí)，卻遺忘了低血糖的存在，其實(shí)低血糖對(duì)機(jī)體所帶來(lái)的危害更迅速、更明顯、更嚴(yán)重。由于老年人的低血糖癥狀往往不典型，容易出現(xiàn)漏診、誤診等情況，嚴(yán)重時(shí)可留下嚴(yán)重的后遺癥甚至危及生命。本文簡(jiǎn)要介紹老年人低血糖癥的臨床診治。

    一、老年人低血糖癥的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

    低血糖癥是因血糖濃度過(guò)低而導(dǎo)致自主交感神經(jīng)過(guò)度興奮和神經(jīng)功能失常為表現(xiàn)的綜合征。對(duì)于非糖尿病老年人而言，低血糖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖濃度低于2.8 mmol/L。由于糖尿病患者的特殊性，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）低血糖工作組把老年糖尿病患者的低血糖標(biāo)準(zhǔn)定為血糖低于3.9 mmol/L，同時(shí)把低血糖分為五類：
    （1）需要他人救助的嚴(yán)重低血糖；
    （2）存在典型低血糖癥狀的明確的癥狀性低血糖；
    （3）靜脈血糖低于3.9 mmol/L但無(wú)典型低血糖癥狀的無(wú)癥狀性低血糖；
    （4）存在典型的低血糖表現(xiàn)，但沒(méi)有進(jìn)行血糖檢測(cè)的情況稱為可能的癥狀性低血糖；
    （5）存在低血糖的癥狀，但靜脈血糖高于3.9 mmol/L的相對(duì)低血糖。

    二、老年人低血糖癥的病因及病理生理機(jī)制

    （一）醫(yī)源性低血糖

    1. 降糖藥物的不合理應(yīng)用：口服降糖藥和（或）使用胰島素是造成低血糖的主要原因。老年患者用藥依從性較差，且大多不能定期監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整用量。加之老年患者多器官功能減退，用于分解、排泄降糖藥物的肝臟、腎臟功能下降尤為明顯，且抵抗低血糖反應(yīng)的各項(xiàng)激素如胰高血糖素等分泌減弱，導(dǎo)致低血糖反應(yīng)反復(fù)發(fā)生。

    2. 非降糖類藥物的副作用：老年患者往往體弱多病，常有多病同治情況，服藥種類較多，一些常用的非降糖類藥物也可以誘發(fā)低血糖。藥物性低血糖癥的病死率高，且死亡者大多為老年人，因此應(yīng)該對(duì)此類藥物引起重視?？赡軐?dǎo)致低血糖癥的非降糖類藥物具體分類及可能機(jī)制如下：

    （1）抗生素類藥物：青霉素類、磺胺類抗生素與磺脲類降糖藥物共同服用時(shí)可能發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性置換，使磺脲類藥物與血漿白蛋白結(jié)合率降低，增加了磺脲類藥物的血藥濃度，增強(qiáng)其降糖作用，且磺胺類藥物與胰島素合用時(shí)可能增強(qiáng)后者的降糖作用。氯霉素對(duì)肝酶有一定的影響，與口服降糖藥合用時(shí)，可延長(zhǎng)降糖藥的半衰期、增強(qiáng)其降糖作用。紅霉素可增加胰島素分泌，四環(huán)素類藥物可減少胰高血糖素分泌，增加胰島素敏感性，延長(zhǎng)胰島素半衰期而導(dǎo)致低血糖癥。喹諾酮類藥物可促進(jìn)胰島素分泌，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等第二代喹諾酮類藥物以及依諾沙星、洛美沙星等第三代喹諾酮類藥物均有引起低血糖癥的相關(guān)病例報(bào)道。

    （2）降壓類藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可增加胰島素敏感性，其中卡托普利危險(xiǎn)度最高。β受體阻滯劑可增強(qiáng)并延長(zhǎng)胰島素的作用，抑制胰高血糖素的釋放，上述作用在老年患者中尤為明顯，且β受體阻滯劑的負(fù)性頻率等作用可掩蓋心悸、焦慮等低血糖等臨床表現(xiàn)。α受體阻滯劑可減少胰高血糖素的分泌而引起低血糖癥。

    （3）非甾體類消炎藥阿司匹林可增加胰島β細(xì)胞分泌胰島素，同時(shí)通過(guò)抑制前列腺素合成而增加胰島素分泌。水楊酸用量過(guò)大可影響肝功能，并導(dǎo)致肌糖原耗竭而致低血糖癥。其他非甾體類消炎藥如保泰松對(duì)腎臟存在一定的影響，可減少降糖藥物活性代謝物的排泄，且保泰松與口服降糖藥物共同服用時(shí)可能發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性置換，使降糖藥物與血漿白蛋白結(jié)合率降低，增加了口服降糖藥的血藥濃度，增強(qiáng)其降糖作用。又如對(duì)乙酰胺基酚等非甾體類消炎藥與磺脲類藥物同時(shí)使用時(shí)可能發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性置換，使磺脲類藥物與血漿白蛋白結(jié)合率降低，血藥濃度增高，從而增強(qiáng)其降糖作用。

    （4）精神類藥物：老年人服用巴比妥類藥物時(shí)可能出現(xiàn)低血糖癥，常常表現(xiàn)為嗜睡、癲癇樣發(fā)作甚至昏迷。主要因?yàn)槔夏昊颊叽嬖谀I上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素水平下降、垂體前葉功能下降、肝腎功能等下降致藥物排泄率下降，且老年人對(duì)鎮(zhèn)靜劑敏感性升高。苯乙肼等肼類抗抑郁藥物單用可致低血糖，與降糖藥合用更可能誘發(fā)低血糖，因此老年人使用此類藥物時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)減少劑量。

    （5）其他藥物：甲巰咪唑等抗甲狀腺藥物可使內(nèi)源性胰島素發(fā)生變構(gòu)而導(dǎo)致低血糖。別嘌醇片、雙香豆素類藥物與磺脲類降糖藥合用時(shí)可延長(zhǎng)的半衰期而出現(xiàn)低血糖癥。硫酸羥氯喹、奎寧、釩酸鈉可增加胰島素分泌，特別對(duì)多器官功能減退的老年人，應(yīng)注意控制用藥劑量。

    （二）其他原因?qū)е碌牡脱?/strong>

    1. 攝入及消耗相關(guān)因素所致低血糖癥：

    （1）葡萄糖攝入過(guò)少可致低血糖，年老體弱、吞咽困難、精神性厭食等因素可使老年人因葡萄糖攝入過(guò)少發(fā)生低血糖癥。一些老年糖尿病患者對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)片面，為控制血糖而過(guò)度減少攝入量，如果患者此時(shí)還在使用胰島素或降糖藥，則極易導(dǎo)致低血糖。（2）葡萄糖消耗過(guò)多也可致低血糖，劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間重體力勞動(dòng)等均可引起低血糖，此外高熱、重度腹瀉、重癥甲狀腺功能亢進(jìn)等對(duì)葡萄糖的過(guò)度消耗也可出現(xiàn)低血糖癥狀。尤其是老年糖尿病患者在降糖藥或胰島素作用高峰時(shí)進(jìn)行大強(qiáng)度活動(dòng)，極易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

    （3）過(guò)量飲酒也是導(dǎo)致低血糖癥的一個(gè)常見(jiàn)原因，酒類一般不含其他營(yíng)養(yǎng)素，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良并影響肝功能，抑制糖原異生，醉酒常掩蓋了低血糖癥狀，導(dǎo)致嚴(yán)重而持久的低血糖不能得到及時(shí)有效的救治。

    2. 肝臟疾病所致低血糖癥：肝臟所進(jìn)行的糖原分解和糖異生可以為人體提供能量，保持血糖平穩(wěn)。鑒于肝臟與血糖的密切關(guān)系，許多肝臟疾病可能引起低血糖癥：

    （1）肝功能衰竭：急性重型肝炎等疾病可能導(dǎo)致大量肝臟細(xì)胞迅速破壞，糖異生及肝糖原合成、儲(chǔ)存、分解能力均減弱，同時(shí)肝損傷導(dǎo)致胰島素清除率下降均可致低血糖；

    （2）遺傳代謝性肝病：多為與糖代謝有關(guān)的酶缺陷類疾病，如糖原累積病、半乳糖血癥等，遺傳代謝性肝病可因肝酶缺乏導(dǎo)致糖異生障礙、肝糖元分解減少而致低血糖；

    （3）原發(fā)性肝癌：原發(fā)性肝癌所導(dǎo)致的低血糖癥發(fā)生率高于其他肝病，分析可能原因?yàn)槟[瘤分泌胰島β細(xì)胞刺激因子，使胰島β細(xì)胞分泌胰島素增多；肝細(xì)胞大量破壞，肝糖原生成不足；肝細(xì)胞異位分泌類胰島素物質(zhì)降低血糖；且肝癌生長(zhǎng)消耗大量葡萄糖，上述多種原因綜合導(dǎo)致了高發(fā)生率的低血糖癥。

    3. 腎臟疾病所致低血糖癥：腎臟和肝臟一樣具有糖異生作用，腎功能衰竭可導(dǎo)致胰島素分泌紊亂，并可降低胰島素清除率，同時(shí)腎糖原異生、腎糖原分解均減少，糖代謝紊亂，從而發(fā)生低血糖癥。

    4. 惡性腫瘤所致低血糖癥：腫瘤患者因病痛困擾常常存在進(jìn)食不足、糖異生原料缺乏，且腫瘤代謝消耗大量葡萄糖，并可釋放類胰島素物質(zhì)，抑制胰高糖素分泌導(dǎo)致血糖水平降低。

    5. 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致低血糖癥：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腺垂體功能減退癥發(fā)生時(shí)氫化可的松缺乏。因氫化可的松可增加肝糖異生酶的活性，故該物質(zhì)缺乏可減弱致糖異生作用，耗損肝糖原，增加胰島素敏感性，減弱腸道對(duì)葡萄糖的吸收，導(dǎo)致低血糖發(fā)生。

    6. 自主神經(jīng)功能失衡所致低血糖癥：如胃切除術(shù)導(dǎo)致食物排空加快，常于進(jìn)食后2 h左右繼發(fā)急性低血糖。另有無(wú)明確病因的特發(fā)性反應(yīng)性低血糖，主要與胰高血糖素受體敏感性下降及胰高血糖素分泌障礙有關(guān)。

    三、老年人低血糖癥的臨床表現(xiàn)及危害

    發(fā)生低血糖時(shí)，人體可能出現(xiàn)各種癥狀，老年患者β細(xì)胞功能差，多器官功能衰退，調(diào)節(jié)能力下降，因此更易出現(xiàn)低血糖，且老年人的低血糖癥有其特有的臨床表現(xiàn)，詳述如下。

    1. 典型臨床表現(xiàn)：主要是交感神經(jīng)興奮癥狀，表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、緊張、焦慮、乏力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢體震顫、收縮壓輕度升高。但因老年人常并發(fā)自主神經(jīng)病變及低血糖相關(guān)自主神經(jīng)衰竭（HAAF）的存在，交感神經(jīng)對(duì)兒茶酚胺等物質(zhì)不敏感，使得老年糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)，常缺乏上述自主神經(jīng)興奮的癥狀，因此容易延誤就診時(shí)間，導(dǎo)致腦細(xì)胞功能受損。

    2. 不典型臨床表現(xiàn)：老年糖尿病患者常會(huì)出現(xiàn)低血糖性腦病，以中樞神經(jīng)功能障礙為主，可表現(xiàn)為思維遲鈍、精神不振、頭昏、頭痛、焦慮、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、意識(shí)模糊、抽搐、偏癱、四肢癱瘓、幻覺(jué)、哭鬧，甚至狂躁、譫語(yǔ)、昏迷、休克和死亡。在臨床工作中，長(zhǎng)期使用降糖藥的老年糖尿病患者一旦出現(xiàn)突發(fā)性意識(shí)障礙、偏癱等腦功能受損的局灶性或全身癥狀，應(yīng)立刻引起重視，如合并測(cè)量血糖低于2.8 mmol/L，頭顱CT檢查陰性，在補(bǔ)充葡萄糖后癥狀和體征很快消失，即可診斷老年糖尿病低血糖性腦病。

    這些低血糖癥狀的嚴(yán)重性與低血糖的程度、持續(xù)時(shí)間以及血糖下降速度有關(guān)。老年糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)作為低血糖信號(hào)的交感神經(jīng)興奮癥狀可以缺如或輕微，導(dǎo)致饑餓感、多汗、心悸、煩躁等與自主神經(jīng)相關(guān)的低血糖癥狀減少，而突出表現(xiàn)為腦細(xì)胞供應(yīng)不足所致皮層下功能障礙為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有的甚至無(wú)癥狀。正是因?yàn)檫@樣，老年患者往往不能及時(shí)覺(jué)察到低血糖的發(fā)生，不能盡早采取措施或就診，極大地增加了患者的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)老年糖尿病患者缺乏對(duì)血糖的調(diào)節(jié)能力，更易發(fā)生低血糖癥，這也是為什么普通老年人的低血糖標(biāo)準(zhǔn)為2.8 mmol/L，而老年糖尿病患者的低血糖標(biāo)準(zhǔn)為3.9 mmol/L的原因。

    眾所周知，長(zhǎng)期高血糖可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。嚴(yán)重的低血糖也會(huì)引發(fā)大血管事件，包括心肌缺血、腦缺血和突發(fā)的梗死。低血糖還可使視網(wǎng)膜病變惡化的概率增加3倍，即使輕度的低血糖也可使視網(wǎng)膜病變惡化，加重老年患者病情。除此之外，低血糖的癥狀可引起老年患者對(duì)治療的擔(dān)心，因此降低對(duì)治療的依從性。Cryer等學(xué)者認(rèn)為“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處”。低血糖不僅會(huì)減少降糖益處，使患者原有疾病加重，甚至可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。許多大型臨床研究，如控制糖尿病心血管危險(xiǎn)研究（ACCORD）、退伍軍人糖尿病研究（VADT）、強(qiáng)化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉(zhuǎn)歸研究（ADVANCE）結(jié)果提示，因?yàn)榈脱堑亩喾N不良影響導(dǎo)致強(qiáng)化降糖不僅沒(méi)有減少心血管疾病的發(fā)生率，反而增加了全因死亡率。

    四、老年人低血糖癥的預(yù)防及治療

    1. 明確病因：一旦出現(xiàn)低血糖后，不論病情輕重都盡快至醫(yī)院就診，明確病因。老年非糖尿病患者可能病因包括自主神經(jīng)不穩(wěn)定、食物攝入不足、胰腺病變、胰外腫瘤、肝臟病變、腎上腺功能減退、大量飲酒、藥物副作用等，老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的主要病因可能為降糖藥物的不當(dāng)使用或食物攝入不足。明確病因后要做到盡量避免低血糖的各種危險(xiǎn)因素，并可進(jìn)一步使患者了解自身降糖方案的特點(diǎn)和可能發(fā)生低血糖的時(shí)間。

    2. 健康教育：應(yīng)給予糖尿病患者各方面的充分指導(dǎo)，包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等，教育患者樹立血糖控制新理念：不僅控制其整體血糖水平，而且控制血糖波動(dòng)程度。應(yīng)使患者充分認(rèn)識(shí)到低血糖的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重危害，教育患者隨身攜帶糖尿病急救卡（包括姓名、緊急聯(lián)系人電話、病情、目前服藥情況等等），掌握血糖的監(jiān)測(cè)方法和及時(shí)的自救方法。

    3. 血糖監(jiān)測(cè)：自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）使得低血糖變成了可防、可控的疾病，所有糖尿病相關(guān)指南均教育患者應(yīng)使用血糖儀進(jìn)行正確的自我血糖監(jiān)測(cè)，有效發(fā)現(xiàn)低血糖，及時(shí)采取有效的治療措施。老年患者低血糖的知覺(jué)減少，交感神經(jīng)功能下降，易發(fā)生未察覺(jué)的低血糖。一旦發(fā)現(xiàn)可疑者，應(yīng)立即用快速血糖儀急查血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施。

    4. 合理用藥：對(duì)已發(fā)生低血糖的患者應(yīng)立即停止胰島素等降糖藥物以及其他可能導(dǎo)致低血糖的藥物。而且為了避免低血糖的發(fā)生，對(duì)老年糖尿病患者最好選用半衰期短、代謝快的降糖藥物。在口服降糖藥或注射胰島素的時(shí)候嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，劑量核對(duì)準(zhǔn)確，用藥后應(yīng)細(xì)致關(guān)注觀察病情。對(duì)于有條件的老人可改進(jìn)胰島素輸注方式，將一日多次胰島素皮下注射的傳統(tǒng)給藥方式改為符合生理性胰島素分泌模式的胰島素泵，其可以模擬生理性胰島素分泌，在血糖得以良好控制的同時(shí)，降低血糖的波動(dòng)。

    5. 救治措施：對(duì)于低血糖昏迷的老人要積極搶救，立即臥床休息，意識(shí)清楚者可立即讓患者口服15～20 g 糖類食品，意識(shí)障礙者應(yīng)立即靜推50%葡萄糖20 ml，或肌注胰升糖素0.5～1.0 mg，給予初步處理后每15 min監(jiān)測(cè)血糖1次，根據(jù)血糖水平進(jìn)行進(jìn)一步的處理，在補(bǔ)充血糖的同時(shí)及時(shí)明確病因，監(jiān)測(cè)生命體征，盡早明確診斷，同時(shí)密切關(guān)注其他并發(fā)癥，防止跌倒或墜床。如患者因使用長(zhǎng)效胰島素或磺脲類藥物導(dǎo)致低血糖，則可能需要長(zhǎng)時(shí)間的葡萄糖輸注。當(dāng)患者意識(shí)恢復(fù)后應(yīng)注意繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖24～48 h。對(duì)老年人低血糖癥的具體診療步驟可參照2007年中國(guó)2型糖尿病防止指南中低血糖的處理流程。

    老年人常存在多系統(tǒng)多器官功能減退，低血糖癥是老年人常見(jiàn)的疾病，無(wú)論對(duì)老年糖尿病患者還是非糖尿病老年人都可產(chǎn)生極大的危害，不但加重患者其他疾病情況，甚至增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)老年人的健康教育，預(yù)防低血糖癥的發(fā)生，對(duì)疑似該病的老年人盡早測(cè)定血糖，及時(shí)診療。