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    近30余年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的建立和發(fā)展，生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)生了令世人矚目的變化，同時(shí)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也促進(jìn)了不孕癥診治行業(yè)的發(fā)展。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)，夫婦同居未避孕，有正常性生活1年而未妊娠稱不孕癥。研究顯示，夫婦婚后自然受孕概率1年為80%～90%,2年為90%～95%。不孕癥患病率因國(guó)家與地區(qū)而不同，為5%～30%。我國(guó)多個(gè)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果差異較大，尚不能確切顯示國(guó)內(nèi)不孕癥的患病率。

    但是，由于我國(guó)人口眾多，其不孕人群是非?？捎^的。龐大的不孕癥人群為一些以盈利為目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了商機(jī)，更有非法行醫(yī)者將一些與妊娠無(wú)關(guān)或關(guān)系不確定的檢查統(tǒng)列為初篩檢查內(nèi)容，進(jìn)而對(duì)患者過(guò)度治療，不僅對(duì)患者無(wú)任何裨益，甚至造成傷害并且極大地增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有些患者首診就花費(fèi)了數(shù)千元甚至上萬(wàn)元。另外，基層醫(yī)務(wù)人員缺乏專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，理論知識(shí)欠缺，對(duì)不孕癥的診治不規(guī)范，也使得相當(dāng)多的不孕癥患者不能在最短的時(shí)間內(nèi)以最小的花費(fèi)得到恰當(dāng)?shù)?、有效的診治。專家及業(yè)內(nèi)人士呼吁應(yīng)加強(qiáng)不孕癥醫(yī)療市場(chǎng)有效的行政管理，制定行業(yè)規(guī)范和診治指南。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按行業(yè)規(guī)范建設(shè)不孕不育診治門(mén)診或中心，遏制以盈利為目的不規(guī)范和不良的醫(yī)療行為。本文就目前不孕癥診治中應(yīng)注意的和存在的問(wèn)題提出個(gè)人的看法，愿與同行共同討論不孕癥的規(guī)范化診治。

    一、必要的初篩檢查

    實(shí)現(xiàn)妊娠最基本的要求是有活動(dòng)的精子、成熟的卵子和通暢的輸卵管，因此，對(duì)于不孕癥的初篩檢查應(yīng)圍繞這三項(xiàng)進(jìn)行。

    對(duì)大多數(shù)患者而言，必要的初篩檢查主要包括精液常規(guī)、卵巢功能評(píng)估及輸卵管檢查。然后根據(jù)檢查結(jié)果，針對(duì)患者具體情況做進(jìn)一步檢查。

    1. 精液檢查：精液常規(guī)檢查應(yīng)按WHO制定的精液分析技術(shù)和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。目前多用計(jì)算機(jī)檢測(cè)，也有人工檢測(cè)，無(wú)論采用哪種方法，如果實(shí)驗(yàn)員沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)，都會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。遺憾的是相當(dāng)多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)精液檢測(cè)人員從未進(jìn)行過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，檢測(cè)結(jié)果無(wú)可信性。另一方面，精液檢查會(huì)被一些醫(yī)師忽略，特別是當(dāng)女方月經(jīng)不調(diào)或有輸卵管阻塞等異常，或丈夫有過(guò)孕育史，則認(rèn)為男方精液應(yīng)正常而不做常規(guī)檢查。臨床常會(huì)見(jiàn)到一些患者，女方不停地調(diào)月經(jīng)、促排卵或疏通輸卵管治療，如通液、導(dǎo)絲介入、中藥灌腸、理療或腹腔鏡手術(shù)等仍不孕，隨后檢查卻男方發(fā)現(xiàn)無(wú)精子。資料顯示，不孕癥病因?qū)匐p方因素者，約占據(jù)20%～40%。因此，精液檢查應(yīng)列為常規(guī)并按WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)先于女方或與女方檢查同時(shí)進(jìn)行。

    2. 婦科檢查：常規(guī)的婦科檢查是必須進(jìn)行的。陰道后穹窿觸及痛性結(jié)節(jié)常提示盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的存在，結(jié)合痛經(jīng)、性交痛，則子宮內(nèi)膜異位癥的診斷多半成立。隨后超聲、CA125以及腹腔鏡的檢查則可考慮進(jìn)行。值得指出的是，由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)借宮頸糜爛小題大做，實(shí)施過(guò)度治療，即使宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常，或不做細(xì)胞學(xué)檢查，直接進(jìn)行治療，對(duì)促進(jìn)妊娠卻無(wú)任何幫助。

    3. 卵巢功能評(píng)估與排卵檢測(cè)：卵巢功能與生育能力密切相關(guān)。評(píng)估卵巢功能應(yīng)依據(jù)患者年齡、相關(guān)激素水平及超聲盆腔檢查等綜合分析作出判斷。

    （1）超聲檢查：對(duì)于年齡較大，或雖年輕，但月經(jīng)異?；蚺怕巡徽Ｕ?，超聲檢查尤顯重要。通過(guò)測(cè)量卵巢大小與計(jì)算竇卵泡數(shù)量評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，只有陰道超聲可以清楚了解。檢查應(yīng)在早卵泡期進(jìn)行，當(dāng)有黃體或優(yōu)勢(shì)卵泡存在時(shí)，不宜了解竇卵泡情況，必要時(shí)需安排在早卵泡期重復(fù)掃查。

    （2）激素測(cè)定：應(yīng)注意采血時(shí)間，垂體與性激素測(cè)定應(yīng)在早卵泡期（月經(jīng)第2～5天）進(jìn)行，如果月經(jīng)不正常也可以結(jié)合超聲所見(jiàn)而定。避免排卵期取血，以免因高黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）水平而做出錯(cuò)誤診斷。測(cè)定黃體中期孕酮水平用以判斷黃體功能，但實(shí)際操作中，不能僅以一次的低孕酮水平就做出黃體功能不良的診斷而長(zhǎng)期補(bǔ)充孕酮。泌乳素水平受諸多因素影響，當(dāng)泌乳素水平高于正常值時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)定，并囑患者避免影響因素，如饑餓、飽食后、睡眠、運(yùn)動(dòng)后或精神興奮狀態(tài)等。不應(yīng)僅依據(jù)偶然的一次升高而使患者長(zhǎng)期用藥。

    4. 輸卵管功能檢查：輸卵管通暢與功能正常是實(shí)現(xiàn)生育的前提。輸卵管性不孕占女性不孕癥的20%～30%，大多因炎癥所致。常見(jiàn)的問(wèn)題是不問(wèn)輸卵管狀況或不查輸卵管，直接對(duì)患者進(jìn)行排卵治療，無(wú)論中藥還是西藥而盲目治療。即使沒(méi)有盆腔炎病史的患者也不應(yīng)省略。

    輸卵管檢查最好在男方精液檢查之后進(jìn)行，以決定其必要性。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為子宮輸卵管碘油造影仍是首選的篩查方法，可以顯示子宮與輸卵管腔內(nèi)情況，對(duì)周圍黏連也有一定的了解，醫(yī)師可以對(duì)X線片進(jìn)行分析和討論，明顯優(yōu)于其他任何方法。

    5. 超聲檢查：了解患者末次月經(jīng)有助于超聲診斷。陰道超聲能清楚了解子宮內(nèi)膜厚度。內(nèi)膜隨卵泡發(fā)育而變化，卵泡早期薄，隨卵泡發(fā)育而增厚。應(yīng)關(guān)注排卵期左右的子宮內(nèi)膜厚度。黃體期有時(shí)內(nèi)膜出現(xiàn)皺褶，不能輕易診斷為宮內(nèi)占位而急于行宮腔鏡手術(shù)，最好在下次月經(jīng)后復(fù)查以助診斷。如果看到一側(cè)卵巢內(nèi)有直徑2～3 cm的無(wú)回聲區(qū)，或囊內(nèi)有絮狀回聲，可能是持續(xù)卵泡或黃體，這些都應(yīng)于月經(jīng)后復(fù)查，所以重復(fù)的超聲檢查對(duì)于明確診斷有時(shí)是必要的。

    二、其他相關(guān)檢查

    1. 基礎(chǔ)體溫（BBT）：BBT測(cè)定是一種回顧性了解排卵的方法，沒(méi)有預(yù)測(cè)的作用。事實(shí)上既不能了解卵泡發(fā)育情況，也不能知道是否排卵，更不能明確黃體功能，而且每日測(cè)定體溫影響睡眠使精神緊張，實(shí)際應(yīng)用意義不大。在已有多種輔助檢查措施的今天，無(wú)論月經(jīng)正常與否，不建議患者長(zhǎng)期進(jìn)行BBT測(cè)定，只在某些個(gè)體特定的情況下，例如促排卵治療無(wú)其他監(jiān)測(cè)排卵措施時(shí)采用。

    2. 子宮內(nèi)膜活檢：長(zhǎng)久以來(lái)子宮內(nèi)膜活檢被認(rèn)為是診斷黃體功能不良的金標(biāo)準(zhǔn)，但其臨床意義越來(lái)越受到冷落。一次的檢查結(jié)果很難說(shuō)明患者的總體情況，由于其為創(chuàng)傷性檢查，也不可多次進(jìn)行。若懷疑有其他問(wèn)題，則宮腔鏡檢查更好。循證醫(yī)學(xué)不推薦其作為常規(guī)篩查內(nèi)容，應(yīng)視患者情況決定實(shí)施與否。

    3. 宮腔鏡與腹腔鏡檢查：疑有宮腔病變者應(yīng)建議進(jìn)行宮腔鏡檢查，以除外宮腔占位、黏連及內(nèi)膜病變。盲目的診刮不可取，可能會(huì)遺漏病變。腹腔鏡是確定盆腔黏連與子宮內(nèi)膜異位癥極其嚴(yán)重程度的重要檢查措施，因此是診斷不明原因不孕的必要手段。對(duì)于子宮輸卵管造影術(shù)篩查結(jié)果為輸卵管不通、通暢不良或疑有盆腔黏連者，視情況可建議行腹腔鏡檢查。盡管腹腔鏡檢查輸卵管最準(zhǔn)確，但不能了解腔內(nèi)情況，且創(chuàng)傷大、昂貴，不適宜作為篩查方法。

    4. 免疫學(xué)檢查：（1）免疫抗體：包括抗精子抗體在內(nèi)的諸多抗體，如抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體、抗HCG抗體及抗心磷脂抗體及其檢測(cè)試劑盒等種類繁多，檢測(cè)意義不明確。即使是陽(yáng)性，也沒(méi)有針對(duì)的有效治療，因此沒(méi)有必要作為常規(guī)的檢查項(xiàng)目。（2）性交后試驗(yàn)：因其檢測(cè)結(jié)果受檢測(cè)時(shí)間、陰道炎癥、宮頸糜爛及取材方法等多種因素的影響，結(jié)果不確定，也沒(méi)有相應(yīng)的有效治療方法，臨床意義不大，循證醫(yī)學(xué)不推薦作為常規(guī)檢查。

    5. 衣原體與支原體檢查：有關(guān)衣原體感染與輸卵管阻塞的相關(guān)性一直是人們討論的話題，盡管有證據(jù)支持沙眼衣原體檢查的必要，但是沙眼衣原體抗體陽(yáng)性是否意味著一定伴隨輸卵管病變很難證明，不如直接做子宮輸卵管造影術(shù)更明確。支原體與女性不孕的關(guān)系更不明確。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)、長(zhǎng)期地對(duì)患者進(jìn)行檢查和治療，對(duì)促進(jìn)妊娠沒(méi)有任何作用，反而加重了患者精神緊張和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)屬不必要。

    三、有關(guān)不孕癥治療的相關(guān)問(wèn)題

    對(duì)不孕癥患者的治療包括藥物、手術(shù)及人工助孕等。治療方案的選擇依患者情況而定。應(yīng)注意以下一些問(wèn)題。

    1. 促排卵治療：克羅米芬由于其使用方便、過(guò)度刺激發(fā)生率低、經(jīng)濟(jì)等仍是首選促排卵藥物。促性腺素（Gn）類藥物一般不作為首選，但是，國(guó)內(nèi)由于克羅米芬藥源的缺乏，有時(shí)候不得不使用Gn類藥物。因此，目前國(guó)內(nèi)Gn類促排卵藥物已廣泛用于不孕癥治療。有些醫(yī)師慣用促排卵治療，無(wú)論患者有無(wú)排卵，既不做男方精液檢查，也不查輸卵管，一律給予促排卵藥，有些不做排卵監(jiān)測(cè)，無(wú)法判斷治療效果。由于使用者經(jīng)驗(yàn)不足或因患者原因不能很好監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致卵巢過(guò)度刺激（OHSS）和多胎妊娠時(shí)有發(fā)生，已引起臨床和社會(huì)的關(guān)注。應(yīng)強(qiáng)調(diào)正規(guī)使用促排卵藥物，不可長(zhǎng)期、無(wú)監(jiān)測(cè)地使用，一旦無(wú)效，應(yīng)認(rèn)真分析患者不孕的原因，及時(shí)給予恰當(dāng)治療，或轉(zhuǎn)有條件做進(jìn)一步治療的醫(yī)療單位。

    2. 泌乳素水平增高：不一定必須和急于治療，如有些多囊卵巢綜合征患者泌乳素可能會(huì)有增高，但一般較輕，也不是其不孕的原因，可不必治療。有些泌乳素增高可能因測(cè)定時(shí)機(jī)不好或在患者狀態(tài)不適宜時(shí)取血測(cè)定，因此應(yīng)重復(fù)進(jìn)行。由于高泌乳素的治療需要長(zhǎng)期進(jìn)行，不必要的治療不僅無(wú)用，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    3. 子宮內(nèi)膜異位癥：近年來(lái)子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)生育的影響越來(lái)越受到人們的關(guān)注，已列為不孕的病因之一。其治療包括藥物、手術(shù)和助孕等方式。需要提及的是，實(shí)施卵巢巧克力囊腫剝除手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量減少對(duì)卵巢組織的損害，臨床已有較多病例報(bào)告顯示囊腫剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能嚴(yán)重受損，有的甚至出現(xiàn)卵巢早衰，給患者造成了無(wú)可挽回的巨大損失。

    4. 多囊卵巢綜合征：應(yīng)對(duì)多囊卵巢綜合征患者進(jìn)行規(guī)范化治療，首先應(yīng)除外輸卵管和男方因素。對(duì)于體重超重者應(yīng)指導(dǎo)減重治療。藥物治療應(yīng)注意預(yù)防OHSS發(fā)生。卵巢穿刺不應(yīng)作為首選治療，同時(shí)在行卵巢穿刺治療時(shí)，應(yīng)不要過(guò)度，減少卵巢過(guò)度損傷。

    5. 輸卵管的手術(shù)治療：輸卵管積水對(duì)生育的不利影響幾乎已達(dá)共識(shí)，但對(duì)其處理方式尚不一致。應(yīng)該采取個(gè)體化治療，如果輸卵管功能尚存，值得保留。若功能很差并伴有嚴(yán)重積水，則保留不僅無(wú)用，尚可能有損妊娠，因此斷離或切除輸卵管可能更有助于助孕（體外受精-胚胎移植）的成功。輸卵管的導(dǎo)絲介入治療應(yīng)選擇有適應(yīng)癥的患者，不管阻塞狀況，一律行介入治療是不恰當(dāng)?shù)摹?br />
    6. 人工助孕治療：有關(guān)輔助生殖技術(shù)，衛(wèi)計(jì)委已做了許多相關(guān)規(guī)定。凡是國(guó)家批準(zhǔn)的生殖中心大都能按規(guī)范操作。然而未經(jīng)批準(zhǔn)而實(shí)施各種助孕治療的機(jī)構(gòu)或個(gè)體似不在少數(shù)，目前缺乏有效的管理機(jī)制，一些人為謀取錢財(cái)，而使廣大不孕癥患者受到傷害。呼吁有關(guān)行政和執(zhí)法部門(mén)介入，嚴(yán)加管理，為了廣大患者的利益做出努力。

    總之，由**相關(guān)部門(mén)組織制定統(tǒng)一、規(guī)范的不孕癥病因檢查路徑十分必要，規(guī)范不孕癥診治醫(yī)療市場(chǎng)，遏制過(guò)度檢查和過(guò)度治療。同時(shí)組織各種規(guī)模和形式的培訓(xùn)班，傳授有關(guān)知識(shí)、學(xué)習(xí)有關(guān)實(shí)驗(yàn)操作，提高廣大醫(yī)務(wù)人員特別是基層工作者的知識(shí)水平，使患者能得到恰當(dāng)?shù)臋z查和有效的治療，是我們義不容辭的責(zé)任。