臨床思考：慢性咳嗽5年，竟然一直漏診了它
2018-12-12 12:20
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 患者反復咳嗽伴咳血5年，鑒別診斷一大摞，更有高粘滯血癥，然而，所有診斷中都忽略了這個疾病，是為什么？
反復咳嗽伴咳血，鑒別診斷一大摞。更有高粘滯血癥，最后診斷是什么？
病例介紹
一、反復咳嗽、痰血，是慢性支氣管炎還是支氣管擴張？
男，43歲，農民，未婚。
主訴：反復咳嗽、咳痰、痰血5年，加重伴下肢浮腫4月。
現(xiàn)病史：患者于5年前受涼后開始咳嗽、咳痰，伴發(fā)熱，畏寒，無寒顫，體溫38.5°C。無喘息、胸悶、胸痛不適感，病后在當?shù)赜盟幹委煟ň唧w不詳）好轉后，上述癥狀反復發(fā)作，常應受涼后誘發(fā)，癥狀時輕時重，嚴重時咳痰量較多，為白色黏液痰或黃色痰，咳痰量每日計約200ml-250ml。有時痰中帶血，伴喘息，曾多次在當?shù)刈≡狠斠褐委?。住院時間不等。好轉后能勝任中度體力勞動。入院4月前，上述癥狀逐漸加重，時有咳痰帶血，勞累后而出現(xiàn)心悸、胸悶，進食后上腹部撐脹不適，小便較少。近4月來，發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，逐漸加重，因在外給予抗感染、化痰、平喘、利尿等治療，無明顯療效，為求進一步診治來診。發(fā)病以來，食欲較前下降，大便無明顯異常。小便量較少，夜間需高枕睡眠。
既往史：患者自幼體質較差，經常感冒。否認“冠心病、高血壓病、糖尿病”病史。無肝炎、結核等傳染病及其接觸史，否認食物及藥物過敏史。
個人史：生于原籍，久居本地，未到過牧區(qū)及疫區(qū)，預防接種史隨當?shù)?。無煙酒嗜好。未婚。
家族史：父母健康。家族成員中否認傳染病及家族性遺傳性疾病史。
二、發(fā)現(xiàn)特殊體征，提示患有肺源性心臟病合并高粘滯血癥
查體:T36.4°C，P118次/分，R25次/分，BP110/60毫米汞柱。成年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，慢性病容，面部暗紫，神志清，精神萎靡，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，頸部、上胸部皮膚呈暗紅色，四肢末端紫紺。淺表淋巴結無腫大，言語流利，口唇紫紺，伸舌居中，口腔黏膜無潰瘍，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。頸靜脈充盈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。桶狀胸，兩側對稱，雙側呼吸運動均等，節(jié)律勻稱，雙肺叩呈過清音，聽診：雙肺呼吸音粗，散在干、濕性啰音。心界不大，心尖搏動劍下增強，心律118次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，P2>A2。腹軟，肝肋下4cm、劍突下8cm，邊緣較鈍，觸痛，質韌，無結節(jié)感，脾未觸及，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，叩鼓音，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，**及外生殖器無異常。雙下肢脛前種度壓陷性水腫，未見杵狀指（趾）。生理反射存在，雙側病理征陰性。
三、綜合評估病史與X線檢查，需考慮支氣管擴張
輔助檢查:血常規(guī)：Hb200g/L,HCT71.5%,WBC7.40X10^9/L,N59%,L40%,E1%，PLT110X10^9/L;ESR2mm/h。肝腎功：（-）；尿、糞常規(guī)：（-）；心電圖：竇性心動過速；肺型P波，電軸右偏，右室大，左室勞損。X線：雙肺下野內帶見有囊狀陰影，肺門影濃，肺紋理粗亂，肺動脈段凸出。
四、統(tǒng)籌兼顧病情，除了抗感染，還要預防靜脈血栓
治療：抗感染、利尿、吸氧等治療，行胸部CT、血氣、心臟彩超等檢查患者繼發(fā)性紅細胞增多，同時由于心功能不全雙下肢水腫、靜脈系統(tǒng)血液瘀滯，存在形成深靜脈血栓的風險因素，可給予下肢物理治療放置下肢靜脈血栓形成。
五、后記
入院后在給氧、抗感染、化痰、改善心肺功能的基礎上，給予肝素抗凝治療，1周后患者癥狀好轉，出院。出院診斷：支氣管擴張，肺源性心臟病，慢性心衰繼發(fā)紅細胞增多癥、高粘滯血癥。
討論
無論是慢性支氣管炎還是支氣管擴張，都可引起肺源性心臟病，臨床表現(xiàn)相似，給臨床診斷造成困難。本例患者除慢性支氣管炎外，尚需與結核病、肺癌、肺出血-腎炎綜合征、心臟惡液質綜合征(syndrome of cardiac cachexia , SCC) 等鑒別。
1.肺結核是首要考慮的疾病，結核病已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問題。我國是世界上結核疫情最嚴重的國家之一。本例除咳嗽、痰血外，無午后潮熱、盜汗等結核中毒癥狀，X線檢查未發(fā)現(xiàn)結核灶。
2.肺癌 近年來肺癌越來越年輕化，青年型肺癌也增加。肺癌的臨床表現(xiàn)不典型，應詳細詢問病史，全面細致地檢查，包括胸部X線、胸片、CT、痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查等，本例業(yè)經X線檢查初步排除肺癌的存在。
3.肺出血-腎炎綜合征 本例有咳嗽痰血與下肢浮腫等表現(xiàn)，與該病類似，有必要進行鑒別診斷。該病可發(fā)生于任何年齡，但多為20～30歲的男性青年，患者一般表現(xiàn)除非合并感冒，多無發(fā)熱，常有疲乏，無力，體重下降等，其臨床特征性表現(xiàn)為三聯(lián)征：肺出血，急進性腎小球腎炎和血清抗腎小球基膜（GBM）抗體陽性?；颊吲c之表現(xiàn)不符。
4.SCC 是指在慢性充血性心力衰竭的基礎上導致患者發(fā)生的具有體重減輕、脂肪消耗、顯著消瘦、低蛋白血癥、免疫功能低下的營養(yǎng)不良綜合癥[1]。此類病人病程長,病情重,心功能差,抵抗力差,死亡率高。臨床對于肺心病患者，需高度警惕SCC的發(fā)生。
高粘滯血癥并不是一個***的疾病，是近年來普遍受到醫(yī)學界重視的一種病理綜合征。研究發(fā)現(xiàn)心腦血管病、糖尿病、腫瘤、血液病、慢性支氣管炎等都存在血液粘滯的表現(xiàn)，其中，文獻報道，慢性肺源性心臟病是重度高粘滯血癥的常見原因[2]。血液流變學障礙對上述疾病的發(fā)生發(fā)展起著不可忽視的作用。本例患者既往無冠心病、高血壓病、糖尿病病史，肺源性心臟病是引起本例高粘滯血癥的主要原因。
參考文獻
[1]王麗燕 ，郭宇.慢性肺源性心臟病惡液質綜合征25例臨床分析.求醫(yī)問藥（學術版），2011，09（11）： 558-558
[2]山西衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所.高粘滯血癥1 087例血液流變學分析.山西醫(yī)藥雜志，2003,32（8）:332-333
病例介紹
圖片來源：123RF
一、反復咳嗽、痰血，是慢性支氣管炎還是支氣管擴張？
男，43歲，農民，未婚。
主訴：反復咳嗽、咳痰、痰血5年，加重伴下肢浮腫4月。
現(xiàn)病史：患者于5年前受涼后開始咳嗽、咳痰，伴發(fā)熱，畏寒，無寒顫，體溫38.5°C。無喘息、胸悶、胸痛不適感，病后在當?shù)赜盟幹委煟ň唧w不詳）好轉后，上述癥狀反復發(fā)作，常應受涼后誘發(fā)，癥狀時輕時重，嚴重時咳痰量較多，為白色黏液痰或黃色痰，咳痰量每日計約200ml-250ml。有時痰中帶血，伴喘息，曾多次在當?shù)刈≡狠斠褐委?。住院時間不等。好轉后能勝任中度體力勞動。入院4月前，上述癥狀逐漸加重，時有咳痰帶血，勞累后而出現(xiàn)心悸、胸悶，進食后上腹部撐脹不適，小便較少。近4月來，發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，逐漸加重，因在外給予抗感染、化痰、平喘、利尿等治療，無明顯療效，為求進一步診治來診。發(fā)病以來，食欲較前下降，大便無明顯異常。小便量較少，夜間需高枕睡眠。
既往史：患者自幼體質較差，經常感冒。否認“冠心病、高血壓病、糖尿病”病史。無肝炎、結核等傳染病及其接觸史，否認食物及藥物過敏史。
個人史：生于原籍，久居本地，未到過牧區(qū)及疫區(qū)，預防接種史隨當?shù)?。無煙酒嗜好。未婚。
家族史：父母健康。家族成員中否認傳染病及家族性遺傳性疾病史。
二、發(fā)現(xiàn)特殊體征，提示患有肺源性心臟病合并高粘滯血癥
查體:T36.4°C，P118次/分，R25次/分，BP110/60毫米汞柱。成年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，慢性病容，面部暗紫，神志清，精神萎靡，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，頸部、上胸部皮膚呈暗紅色，四肢末端紫紺。淺表淋巴結無腫大，言語流利，口唇紫紺，伸舌居中，口腔黏膜無潰瘍，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。頸靜脈充盈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。桶狀胸，兩側對稱，雙側呼吸運動均等，節(jié)律勻稱，雙肺叩呈過清音，聽診：雙肺呼吸音粗，散在干、濕性啰音。心界不大，心尖搏動劍下增強，心律118次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，P2>A2。腹軟，肝肋下4cm、劍突下8cm，邊緣較鈍，觸痛，質韌，無結節(jié)感，脾未觸及，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，叩鼓音，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，**及外生殖器無異常。雙下肢脛前種度壓陷性水腫，未見杵狀指（趾）。生理反射存在，雙側病理征陰性。
三、綜合評估病史與X線檢查，需考慮支氣管擴張
輔助檢查:血常規(guī)：Hb200g/L,HCT71.5%,WBC7.40X10^9/L,N59%,L40%,E1%，PLT110X10^9/L;ESR2mm/h。肝腎功：（-）；尿、糞常規(guī)：（-）；心電圖：竇性心動過速；肺型P波，電軸右偏，右室大，左室勞損。X線：雙肺下野內帶見有囊狀陰影，肺門影濃，肺紋理粗亂，肺動脈段凸出。
圖片來源：123RF
四、統(tǒng)籌兼顧病情，除了抗感染，還要預防靜脈血栓
治療：抗感染、利尿、吸氧等治療，行胸部CT、血氣、心臟彩超等檢查患者繼發(fā)性紅細胞增多，同時由于心功能不全雙下肢水腫、靜脈系統(tǒng)血液瘀滯，存在形成深靜脈血栓的風險因素，可給予下肢物理治療放置下肢靜脈血栓形成。
五、后記
入院后在給氧、抗感染、化痰、改善心肺功能的基礎上，給予肝素抗凝治療，1周后患者癥狀好轉，出院。出院診斷：支氣管擴張，肺源性心臟病，慢性心衰繼發(fā)紅細胞增多癥、高粘滯血癥。
討論
無論是慢性支氣管炎還是支氣管擴張，都可引起肺源性心臟病，臨床表現(xiàn)相似，給臨床診斷造成困難。本例患者除慢性支氣管炎外，尚需與結核病、肺癌、肺出血-腎炎綜合征、心臟惡液質綜合征(syndrome of cardiac cachexia , SCC) 等鑒別。
圖片來源：123RF
1.肺結核是首要考慮的疾病，結核病已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問題。我國是世界上結核疫情最嚴重的國家之一。本例除咳嗽、痰血外，無午后潮熱、盜汗等結核中毒癥狀，X線檢查未發(fā)現(xiàn)結核灶。
2.肺癌 近年來肺癌越來越年輕化，青年型肺癌也增加。肺癌的臨床表現(xiàn)不典型，應詳細詢問病史，全面細致地檢查，包括胸部X線、胸片、CT、痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查等，本例業(yè)經X線檢查初步排除肺癌的存在。
3.肺出血-腎炎綜合征 本例有咳嗽痰血與下肢浮腫等表現(xiàn)，與該病類似，有必要進行鑒別診斷。該病可發(fā)生于任何年齡，但多為20～30歲的男性青年，患者一般表現(xiàn)除非合并感冒，多無發(fā)熱，常有疲乏，無力，體重下降等，其臨床特征性表現(xiàn)為三聯(lián)征：肺出血，急進性腎小球腎炎和血清抗腎小球基膜（GBM）抗體陽性?；颊吲c之表現(xiàn)不符。
4.SCC 是指在慢性充血性心力衰竭的基礎上導致患者發(fā)生的具有體重減輕、脂肪消耗、顯著消瘦、低蛋白血癥、免疫功能低下的營養(yǎng)不良綜合癥[1]。此類病人病程長,病情重,心功能差,抵抗力差,死亡率高。臨床對于肺心病患者，需高度警惕SCC的發(fā)生。
高粘滯血癥并不是一個***的疾病，是近年來普遍受到醫(yī)學界重視的一種病理綜合征。研究發(fā)現(xiàn)心腦血管病、糖尿病、腫瘤、血液病、慢性支氣管炎等都存在血液粘滯的表現(xiàn)，其中，文獻報道，慢性肺源性心臟病是重度高粘滯血癥的常見原因[2]。血液流變學障礙對上述疾病的發(fā)生發(fā)展起著不可忽視的作用。本例患者既往無冠心病、高血壓病、糖尿病病史，肺源性心臟病是引起本例高粘滯血癥的主要原因。
參考文獻
[1]王麗燕 ，郭宇.慢性肺源性心臟病惡液質綜合征25例臨床分析.求醫(yī)問藥（學術版），2011，09（11）： 558-558
[2]山西衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所.高粘滯血癥1 087例血液流變學分析.山西醫(yī)藥雜志，2003,32（8）:332-333
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