不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)68例分析
2020-02-12 08:31
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來源：愛愛醫(yī)
作者：馬常天
責任編輯：點滴管
[導讀] 不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)可明顯縮短手術(shù)時間，避免低溫和體外循環(huán)對人體的不利影響及相關(guān)并發(fā)癥，創(chuàng)傷小、不用或減少輸血、恢復快、費用低，但對手術(shù)操作及圍手術(shù)期管理等提出較高要求。
摘要目的：總結(jié)不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)的經(jīng)驗和方法，以提高手術(shù)成功率。
方法：回顧性分析2017年5月～2019年4月行不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)68例患者的臨床資料。
結(jié)果：治愈62例，治愈患者術(shù)后心絞痛癥狀均有不同程度緩解，心功能均有不同程度恢復；死亡6例，死亡率8.82%，死亡原因為惡性心律失常3例，左心衰竭1例，急性心肌梗塞1例，縱膈感染1例。
結(jié)論：不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)可明顯縮短手術(shù)時間，避免低溫和體外循環(huán)對人體的不利影響及相關(guān)并發(fā)癥，創(chuàng)傷小、不用或減少輸血、恢復快、費用低，但對手術(shù)操作及圍手術(shù)期管理等提出較高要求。
1臨床資料
1.1一般資料本組68例患者，其中男47例，女21例，年齡46～71歲，平均（59.7±5.1）歲，心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級57例，Ⅲ級11例。全組患者均經(jīng)冠狀動脈造影確診，其中四支病變11例，三支病變41例，二支病變16例，冠狀動脈狹窄程度75%～100%。陳舊性心肌梗死9例，不穩(wěn)定性心絞痛11例，合并高血壓32例，糖尿病19例。
1.2圍手術(shù)期處理術(shù)前控制心律與血壓，心功能不全患者給予改善心功能治療，有肺部病史及吸煙史患者給予相應治療、戒煙及呼吸功能鍛煉，糖尿病患者給予監(jiān)測血糖和控制血糖，不穩(wěn)定性心絞痛患者盡早或急行手術(shù)治療等。術(shù)后全面監(jiān)護治療，密切監(jiān)測血壓，中心靜脈壓，血氧飽和度，心律及心律變化；呼吸機輔助呼吸，加強呼吸道管理，維持循環(huán)穩(wěn)定，防止心律失常，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗生素控制感染，注意心包縱隔引流量的變化，注意對取大隱靜脈下肢的護理等。
1.3手術(shù)方法全組患者均在氣管插管靜吸復合麻醉下行OPCAB，均采用自體血液回收技術(shù)，經(jīng)胸部正中切口，游離左乳內(nèi)動脈遠端及取大隱靜脈覆罌粟堿生理鹽水保存；全身肝素化，保持凝血酶原時間（ACT）在300s以上；探查前降支、回旋支和右冠及其分支，確定冠狀動脈吻合部位，采用心臟固定器固定心臟局部，用硅膠縫線貫穿縫合阻斷吻合口近端，45例采用左乳內(nèi)動脈與前降支吻合，23例用大隱靜脈與前降支吻合，然后再按對角支、鈍緣支和右冠狀動脈或后降支順序用大隱靜脈作為橋血管進行端側(cè)吻合，吻合線均用7-0prolene線作連續(xù)縫合。最后升主動脈置側(cè)壁鉗并打孔，用6-0prolene線作連續(xù)縫合吻合近端；中和肝素后止血關(guān)胸。除3例因靶血管吻合口處出血較多，暴露不清楚，中轉(zhuǎn)體外循環(huán)外，其余65例均行OPCAB。
2結(jié)果
左乳內(nèi)動脈與前降支吻合45例，大隱靜脈與前降支吻合23例，對角支吻合44例，后降支吻合39例，鈍緣支吻合25例，序貫橋7例?？偞顦?83支，平均2.69支；治愈62例，治愈患者術(shù)后心絞痛癥狀均有不同程度緩解，心功能均有不同程度恢復，生存質(zhì)量均有不同程度改善。死亡6例，死亡率8.82%，死亡原因為惡性心律失常3例，左心衰竭1例，急性心肌梗塞1例，縱膈感染1例。
3討論
CABG是治療冠心病，尤其是多支冠狀動脈病變的有效方法，該手術(shù)能有效解除或緩解患者的心絞痛癥狀，改善心肌供血，避免心肌梗死的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存時間。CABG最初探索是在心臟跳動下進行。隨著體外循環(huán)技術(shù)的成熟，許多心臟外科醫(yī)生開始選擇在體外循環(huán)下行CABG，即停跳冠狀動脈搭橋術(shù)（on-pumpCABG，ONPCAB）。ONPCAB術(shù)野清楚，定位準確，并且可以明顯提高吻合速度。但體外循環(huán)對人體的不良影響也逐步被人們認識，于是OPCAB又重新受到重視并得到進一步發(fā)展，有關(guān)OPCAB與ONPCAB比較的研究也不斷出現(xiàn)，但大量研究認為OPCAB與ONPCAB血管通暢率無顯著差異，均為95%～98.6%。但OPCAB可以明顯縮短手術(shù)時間，避免低溫及體外循環(huán)對人體的不利影響及相關(guān)并發(fā)癥，創(chuàng)傷小、不用或減少輸血、恢復快、費用低，尤其對老年冠心病患者這些優(yōu)點更為顯著。
橋血管的質(zhì)量是決定OPCAB手術(shù)效果的重要因素，大隱靜脈因其獲取方便，口徑較大，吻合相對容易，并且有足夠的長度可以達到所有病變血管，是目前應用最多的橋血管。但其術(shù)后狹窄的發(fā)生率較高，Goldman等發(fā)現(xiàn)，如果術(shù)后1周通暢，術(shù)后10年仍通暢的可能性為68%；如果靶血管直徑>2.0mm，橋血管的通暢率為88%；如果靶血管直徑<2.0mm，橋血管的通暢率為55%。但與之相比，乳內(nèi)動脈橋的近遠期通暢率遠遠高于大隱靜脈，左乳內(nèi)動脈與前降支吻合，1年通暢率達95.7%，10年通暢率在90%以上，已被全世界公認，其與前降支的吻合也被稱之為CABG的“金標準”。但由于我們采用左乳內(nèi)動脈與前降支吻合手術(shù)技術(shù)尚未成熟，再加上有些患者左乳內(nèi)動脈長度不夠，剝離過程中損傷橋血管等原因，本組共45例采用左乳內(nèi)動脈與前降支吻合，其余均為大隱靜脈作橋血管吻合。
OPCAB有其獨特的血流動力學特點，因術(shù)中要搬動或壓迫心臟以顯露冠狀動脈，血流動力學的波動難以避免，對手術(shù)操作和麻醉管理提出較高的要求。術(shù)中根據(jù)術(shù)前的冠狀動脈造影確定病變血管。這里需要指出的是，OPCAB并非將全部病變冠脈動脈及其分支再血管化，對病變血管狹窄段遠端雖有彌漫性病變，但血管本身短小且分布范圍較小的非主支血管可予以放棄。重點針對于分支廣和可能對室壁運動產(chǎn)生重要影響的病變血管進行吻合。在操作過程中要注意以下問題：
（1）首先探查冠狀動脈，標記病變血管位置并游離病變血管遠端，小心切開心外膜及脂肪組織，游離過程中避免損傷冠狀動脈及伴行靜脈，尋找冠狀動脈正常血管段，管腔內(nèi)徑要大于1.5mm，一般不在小于1mm內(nèi)徑處做吻合。
（2）取切口時，切開冠狀動脈前壁，注意不要損傷后壁，冠狀動脈切口長3～5mm，至少達動脈內(nèi)徑的一倍，和靜脈直徑一樣長，而且切口邊緣要盡量整齊。
（3）將乳內(nèi)動脈或大隱靜脈靶血管吻合端剪成斜形切口，用7-0prolene線連續(xù)外翻縫合，縫合從斜形切口腳跟開始縫起，應注意腳跟及腳尖處縫合不可過稀，以免產(chǎn)生荷包效應使吻合口變小，吻合過程中要保證血管內(nèi)膜與冠狀動脈內(nèi)膜嚴格對位，以達到吻合口通暢、對合嚴密，打結(jié)前要注意橋血管的排氣。OPCAB搭橋的順序一般為首先解決主要功能心肌的供血問題為原則，即左室缺血區(qū)域，一般按前降支，對角支、鈍緣支和右冠狀動脈或后降支的順序，操作應輕柔、準確，避免反復鉗夾或縫合血管。
（4）橋血管與主動脈側(cè)壁吻合時，應注意主動脈有無鈣化；選擇橋血管的長度，近端角度以及吻合口的位置也很重要，這些均是保證橋血管的血流通暢的必要條件。吻合時為便于操作，血壓應控制在較低水平。術(shù)中應充分考慮患者心臟的耐受性，必須與麻醉師充分配合，維持血流動力學平穩(wěn)，及早發(fā)現(xiàn)問題并及時處理，手術(shù)操作應盡量減小對血流動力學的影響。
參考文獻
1，鄭建杰，耿希剛，徐鎖春，等.冠狀動脈旁路移植術(shù)209例臨床療效分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2010，39(12)：1628-1630.
2，孟磊，張開廣，張偉，等.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)396例分析[J].廣東醫(yī)學，2010，31(19)：2539-2540.
3，黃曉波，黃建新，陳凡.不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)圍術(shù)期管理[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2006，3(4)：89-90.
4，GoldmanS，ZadinaK，MoritzT，etal.Longtermpatencyofsaphenousveinandleftinternalmammryarterygraftsaftercononaryarterybypasssurgery：resultsfromadepartmentofveteransaffairscooperativestudy[J].JAmCollegecardiol，2004，44(11)：2149-2156.
5，DesaiND，CohenEA，NaylorCD，etal.Arandomizedcomparisonofradial-arteryandsaphenous-veincoronarybypassgrafts[J].NEnglJMed，2004，351(22)：2302-2309.
6，高杰，蘇丕雄.不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)中血流動力學的改變[J].北京醫(yī)學2006，28(1)：46-47.
方法：回顧性分析2017年5月～2019年4月行不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)68例患者的臨床資料。
結(jié)果：治愈62例，治愈患者術(shù)后心絞痛癥狀均有不同程度緩解，心功能均有不同程度恢復；死亡6例，死亡率8.82%，死亡原因為惡性心律失常3例，左心衰竭1例，急性心肌梗塞1例，縱膈感染1例。
結(jié)論：不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)可明顯縮短手術(shù)時間，避免低溫和體外循環(huán)對人體的不利影響及相關(guān)并發(fā)癥，創(chuàng)傷小、不用或減少輸血、恢復快、費用低，但對手術(shù)操作及圍手術(shù)期管理等提出較高要求。
1臨床資料
1.1一般資料本組68例患者，其中男47例，女21例，年齡46～71歲，平均（59.7±5.1）歲，心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級57例，Ⅲ級11例。全組患者均經(jīng)冠狀動脈造影確診，其中四支病變11例，三支病變41例，二支病變16例，冠狀動脈狹窄程度75%～100%。陳舊性心肌梗死9例，不穩(wěn)定性心絞痛11例，合并高血壓32例，糖尿病19例。
1.2圍手術(shù)期處理術(shù)前控制心律與血壓，心功能不全患者給予改善心功能治療，有肺部病史及吸煙史患者給予相應治療、戒煙及呼吸功能鍛煉，糖尿病患者給予監(jiān)測血糖和控制血糖，不穩(wěn)定性心絞痛患者盡早或急行手術(shù)治療等。術(shù)后全面監(jiān)護治療，密切監(jiān)測血壓，中心靜脈壓，血氧飽和度，心律及心律變化；呼吸機輔助呼吸，加強呼吸道管理，維持循環(huán)穩(wěn)定，防止心律失常，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗生素控制感染，注意心包縱隔引流量的變化，注意對取大隱靜脈下肢的護理等。
1.3手術(shù)方法全組患者均在氣管插管靜吸復合麻醉下行OPCAB，均采用自體血液回收技術(shù)，經(jīng)胸部正中切口，游離左乳內(nèi)動脈遠端及取大隱靜脈覆罌粟堿生理鹽水保存；全身肝素化，保持凝血酶原時間（ACT）在300s以上；探查前降支、回旋支和右冠及其分支，確定冠狀動脈吻合部位，采用心臟固定器固定心臟局部，用硅膠縫線貫穿縫合阻斷吻合口近端，45例采用左乳內(nèi)動脈與前降支吻合，23例用大隱靜脈與前降支吻合，然后再按對角支、鈍緣支和右冠狀動脈或后降支順序用大隱靜脈作為橋血管進行端側(cè)吻合，吻合線均用7-0prolene線作連續(xù)縫合。最后升主動脈置側(cè)壁鉗并打孔，用6-0prolene線作連續(xù)縫合吻合近端；中和肝素后止血關(guān)胸。除3例因靶血管吻合口處出血較多，暴露不清楚，中轉(zhuǎn)體外循環(huán)外，其余65例均行OPCAB。
2結(jié)果
左乳內(nèi)動脈與前降支吻合45例，大隱靜脈與前降支吻合23例，對角支吻合44例，后降支吻合39例，鈍緣支吻合25例，序貫橋7例?？偞顦?83支，平均2.69支；治愈62例，治愈患者術(shù)后心絞痛癥狀均有不同程度緩解，心功能均有不同程度恢復，生存質(zhì)量均有不同程度改善。死亡6例，死亡率8.82%，死亡原因為惡性心律失常3例，左心衰竭1例，急性心肌梗塞1例，縱膈感染1例。
3討論
CABG是治療冠心病，尤其是多支冠狀動脈病變的有效方法，該手術(shù)能有效解除或緩解患者的心絞痛癥狀，改善心肌供血，避免心肌梗死的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存時間。CABG最初探索是在心臟跳動下進行。隨著體外循環(huán)技術(shù)的成熟，許多心臟外科醫(yī)生開始選擇在體外循環(huán)下行CABG，即停跳冠狀動脈搭橋術(shù)（on-pumpCABG，ONPCAB）。ONPCAB術(shù)野清楚，定位準確，并且可以明顯提高吻合速度。但體外循環(huán)對人體的不良影響也逐步被人們認識，于是OPCAB又重新受到重視并得到進一步發(fā)展，有關(guān)OPCAB與ONPCAB比較的研究也不斷出現(xiàn)，但大量研究認為OPCAB與ONPCAB血管通暢率無顯著差異，均為95%～98.6%。但OPCAB可以明顯縮短手術(shù)時間，避免低溫及體外循環(huán)對人體的不利影響及相關(guān)并發(fā)癥，創(chuàng)傷小、不用或減少輸血、恢復快、費用低，尤其對老年冠心病患者這些優(yōu)點更為顯著。
橋血管的質(zhì)量是決定OPCAB手術(shù)效果的重要因素，大隱靜脈因其獲取方便，口徑較大，吻合相對容易，并且有足夠的長度可以達到所有病變血管，是目前應用最多的橋血管。但其術(shù)后狹窄的發(fā)生率較高，Goldman等發(fā)現(xiàn)，如果術(shù)后1周通暢，術(shù)后10年仍通暢的可能性為68%；如果靶血管直徑>2.0mm，橋血管的通暢率為88%；如果靶血管直徑<2.0mm，橋血管的通暢率為55%。但與之相比，乳內(nèi)動脈橋的近遠期通暢率遠遠高于大隱靜脈，左乳內(nèi)動脈與前降支吻合，1年通暢率達95.7%，10年通暢率在90%以上，已被全世界公認，其與前降支的吻合也被稱之為CABG的“金標準”。但由于我們采用左乳內(nèi)動脈與前降支吻合手術(shù)技術(shù)尚未成熟，再加上有些患者左乳內(nèi)動脈長度不夠，剝離過程中損傷橋血管等原因，本組共45例采用左乳內(nèi)動脈與前降支吻合，其余均為大隱靜脈作橋血管吻合。
OPCAB有其獨特的血流動力學特點，因術(shù)中要搬動或壓迫心臟以顯露冠狀動脈，血流動力學的波動難以避免，對手術(shù)操作和麻醉管理提出較高的要求。術(shù)中根據(jù)術(shù)前的冠狀動脈造影確定病變血管。這里需要指出的是，OPCAB并非將全部病變冠脈動脈及其分支再血管化，對病變血管狹窄段遠端雖有彌漫性病變，但血管本身短小且分布范圍較小的非主支血管可予以放棄。重點針對于分支廣和可能對室壁運動產(chǎn)生重要影響的病變血管進行吻合。在操作過程中要注意以下問題：
（1）首先探查冠狀動脈，標記病變血管位置并游離病變血管遠端，小心切開心外膜及脂肪組織，游離過程中避免損傷冠狀動脈及伴行靜脈，尋找冠狀動脈正常血管段，管腔內(nèi)徑要大于1.5mm，一般不在小于1mm內(nèi)徑處做吻合。
（2）取切口時，切開冠狀動脈前壁，注意不要損傷后壁，冠狀動脈切口長3～5mm，至少達動脈內(nèi)徑的一倍，和靜脈直徑一樣長，而且切口邊緣要盡量整齊。
（3）將乳內(nèi)動脈或大隱靜脈靶血管吻合端剪成斜形切口，用7-0prolene線連續(xù)外翻縫合，縫合從斜形切口腳跟開始縫起，應注意腳跟及腳尖處縫合不可過稀，以免產(chǎn)生荷包效應使吻合口變小，吻合過程中要保證血管內(nèi)膜與冠狀動脈內(nèi)膜嚴格對位，以達到吻合口通暢、對合嚴密，打結(jié)前要注意橋血管的排氣。OPCAB搭橋的順序一般為首先解決主要功能心肌的供血問題為原則，即左室缺血區(qū)域，一般按前降支，對角支、鈍緣支和右冠狀動脈或后降支的順序，操作應輕柔、準確，避免反復鉗夾或縫合血管。
（4）橋血管與主動脈側(cè)壁吻合時，應注意主動脈有無鈣化；選擇橋血管的長度，近端角度以及吻合口的位置也很重要，這些均是保證橋血管的血流通暢的必要條件。吻合時為便于操作，血壓應控制在較低水平。術(shù)中應充分考慮患者心臟的耐受性，必須與麻醉師充分配合，維持血流動力學平穩(wěn)，及早發(fā)現(xiàn)問題并及時處理，手術(shù)操作應盡量減小對血流動力學的影響。
參考文獻
1，鄭建杰，耿希剛，徐鎖春，等.冠狀動脈旁路移植術(shù)209例臨床療效分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2010，39(12)：1628-1630.
2，孟磊，張開廣，張偉，等.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)396例分析[J].廣東醫(yī)學，2010，31(19)：2539-2540.
3，黃曉波，黃建新，陳凡.不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)圍術(shù)期管理[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2006，3(4)：89-90.
4，GoldmanS，ZadinaK，MoritzT，etal.Longtermpatencyofsaphenousveinandleftinternalmammryarterygraftsaftercononaryarterybypasssurgery：resultsfromadepartmentofveteransaffairscooperativestudy[J].JAmCollegecardiol，2004，44(11)：2149-2156.
5，DesaiND，CohenEA，NaylorCD，etal.Arandomizedcomparisonofradial-arteryandsaphenous-veincoronarybypassgrafts[J].NEnglJMed，2004，351(22)：2302-2309.
6，高杰，蘇丕雄.不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)中血流動力學的改變[J].北京醫(yī)學2006，28(1)：46-47.
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