低齡、低體重先天性心臟病患兒體外循環(huán)管理體會
2020-02-12 08:32
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來源：愛愛醫(yī)
作者：馬常天
責(zé)任編輯：
[導(dǎo)讀] 探討低齡、低體重先天性心臟病患兒體外循環(huán)管理方法。
摘要目的探討低齡、低體重先天性心臟病患兒體外循環(huán)管理方法。方法總結(jié)自2011年12月至2012年6月68例低齡、低體重先天性心臟病患兒的體外循環(huán)資料，全組68例患兒中，男31例，女37例，月齡1～36個月；平均(26.5±9.4)個月；體重3.2～15kg，平均(11.2±2.7)kg，均在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)。結(jié)果術(shù)后近期無死亡病例，未發(fā)現(xiàn)與體外循環(huán)有關(guān)的并發(fā)癥，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間17～219min，平均（57.9±31.2）min；升主動脈阻斷時間5～126min，平均（35.6±21.3）min；轉(zhuǎn)中尿量0～580ml，平均230ml；經(jīng)超濾者平均濾液400ml。全組患兒均順利脫離體外循環(huán)。術(shù)后呼吸機輔助時間6～72h，24h胸腔引流量25～200ml。結(jié)論低齡、低體重和全身各臟器發(fā)育未成熟是嬰幼兒心臟手術(shù)死亡的主要風(fēng)險因素；合理預(yù)充，合理的灌注流量，合理使用超濾方法可有效提高嬰幼兒ECC管理質(zhì)量。
近年來，隨著心外科及體外循環(huán)（extracorpereaLcirculation，ECC）技術(shù)水平的不斷提高，嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)逐漸趨于低齡化、復(fù)雜化和低體重化。然而，嬰幼兒的生理特點與成人有很大不同，尤其低齡、低體重嬰幼兒各臟器發(fā)育不成熟，對手術(shù)及體外循環(huán)的耐受能力差，對此需要更高的ECC管理水平?，F(xiàn)將我院2011年12月至2012年06月68例低齡、低體重先天性心臟病手術(shù)ECC資料分析如下：
1.資料和方法
1.1臨床資料全組68例患兒中，男31例，女37例，月齡1～36個月；平均(26.5±9.4)個月；體重3.2～15kg，平均(11.2±2.7)kg；其中室間隔缺損（VSD）36例，其中合并房間隔缺損（ASD）8例，合并動脈導(dǎo)管未閉（PDA）5例。房間隔缺損7例，三房心（COA）1例，肺動脈瓣狹窄（PS）2例，法洛氏四聯(lián)癥（TOF）10例，右室雙出口（DORV）3例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位（TGA）3例，完全性肺靜脈異位引流（CAVC）2例，完全性心內(nèi)膜墊缺損（TAPVC）4例。
1.2方法全組患兒均采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。ECC器材有StockertC型人工心肺機，DEDICO901、TERUMOHL05、國產(chǎn)科威等嬰幼兒膜式氧合器，國產(chǎn)一次性嬰幼兒管道和嬰幼兒微栓過濾器，TERUMO血液濃縮液，術(shù)中使用CDI500連續(xù)監(jiān)測靜脈血氧飽和度和紅細(xì)胞比容(Hct)。預(yù)充采用中度稀釋方法，以膠體為主，包括血漿、白蛋白或萬汶等，加入少量醋酸林格氏液，5％碳酸氫鈉，激素等。根據(jù)嬰幼兒術(shù)前紅細(xì)胞比容，加入適量的紅細(xì)胞，維持體外循環(huán)中紅細(xì)胞比容在0.28～0.30。預(yù)充液總量為300～700ml，晶膠比為0.06～0.60。心肌保護以低溫主動脈根部順行灌注為主，停跳液均用高鉀含氧血，不停跳5例，首次灌注劑量20～30ml/(kg·min)，間隔20～30min復(fù)灌注半量，灌注壓小于150mmHg。本組55例采用中、高流量灌注，灌注流量在80～150ml/(kg·rain)，維持術(shù)中平均動脈壓在30～80mmHg，平均（56.3±9.2)mmHg，血壓過高時加深麻醉或應(yīng)用少量擴血管藥物；13例復(fù)雜畸形手術(shù)采用深低溫低流量lO～50ml/(kg·min)灌注，2例處理動脈導(dǎo)管時采用短時間停循環(huán)。轉(zhuǎn)中連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓、中心靜脈壓、泵壓、Hct、靜脈血氧飽和度、鼻咽溫和肛溫，定時測血氣、電解質(zhì)，使各項指標(biāo)維持在正常水平，同時監(jiān)測并調(diào)整血漿膠體滲透壓（COP）使其接近患兒術(shù)前基礎(chǔ)值的60％以上。41例在轉(zhuǎn)流中或轉(zhuǎn)流后采用平衡超濾(CUF)或改良超濾（MUF）。
2.結(jié)果
體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間17～219min，平均（57.9±31.2）min；升主動脈阻斷時間5～126min，平均（35.6±21.3）min；轉(zhuǎn)中尿量0～580ml，平均230ml；經(jīng)超濾者平均濾液400ml。中高低溫轉(zhuǎn)流中Hct0.28～0.30，深低溫轉(zhuǎn)流中Hct0.20～0.25，超濾后Hct達O.35～O.40；開放升主動脈后自動復(fù)跳65例，自動復(fù)跳率95.5％。全組患兒均順利脫離體外循環(huán)。術(shù)后呼吸機輔助時間6～72h，24h胸腔引流量25～200ml。術(shù)后早期無死亡病例，未發(fā)現(xiàn)與體外循環(huán)有關(guān)的并發(fā)癥。
討論
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，嬰幼兒先天性心臟病的手術(shù)治療逐漸趨于低齡化、低體重化。低齡、低體重的患兒組織器官發(fā)育不成熟，尤其是有復(fù)雜先天性心臟病的早產(chǎn)嬰兒，對ECC提出較高的要求。嬰幼兒ECC管理與大齡兒童及成人ECC管理相比重點雖仍然在于防止液體潴留導(dǎo)致的組織水腫，維護良好的心、腦、肺等重要臟器功能，使患兒順利渡過圍手術(shù)期。但嬰幼兒ECC管理也有其特殊性，主要包括合理的預(yù)充，合理的灌注流量及合理的使用超濾方法等幾個方面。
合理的預(yù)充首先要選擇合理的CPB管道，管道的長短、粗細(xì)和氧合器的型號是減少預(yù)充量的必要因素。一些預(yù)充量較小的優(yōu)質(zhì)膜肺可明顯減少預(yù)充量，提供良好的氧合和最低限度減少血液的破壞，甚至有些膜肺和管道可使整個系統(tǒng)的預(yù)充量減少至300～380ml。不同的ECC溫度需要不同的血液稀釋度，使既要達到血液稀釋又要滿足機體需要，血液稀釋可減少ECC對紅細(xì)胞的機械性破壞及術(shù)中的血液丟失。本組68例患兒均以勃脈力為基礎(chǔ)預(yù)充液，加入適量新鮮血漿或白蛋白，并根據(jù)嬰幼兒術(shù)前紅細(xì)胞比容，加入適量紅細(xì)胞，使術(shù)中HCT維持在28％～30％，即可滿足機體的氧供，保證良好的組織灌注。血漿和白蛋白可提高膠體滲透壓，降低毛細(xì)血管通透性，避免組織器官水腫；對于低齡患兒我們一般常規(guī)監(jiān)測血漿膠體滲透壓（COP），使其接近術(shù)前基礎(chǔ)值的60％以上。此外，預(yù)充液中需加入激素以減輕機體炎癥反應(yīng)，并對預(yù)充液進行預(yù)熱以減少ECC開始時機體的應(yīng)激反應(yīng)。
由于嬰幼兒代謝快，耗氧量大，在體外循環(huán)期間需采用相對高流量灌注才能滿足重要器管的需要。因此，一般在不影響手術(shù)操作視野的情況下宜采用高流量灌注，但灌注流量也應(yīng)根據(jù)溫度靈活把握，盡量不采用深低溫停循環(huán)。ECC開始時應(yīng)注意維持出入平衡，防止心臟過度膨脹，避免血壓驟降，盡量減少周圍血管的劇烈反應(yīng)。由于嬰幼兒對麻醉和擴血管藥的敏感性較強，高流量灌注時灌注壓一般要比成人低；因此，有些學(xué)者認(rèn)為，對嬰幼兒灌注流量的強調(diào)比灌注壓更有意義；一般常溫灌注時流量應(yīng)維持在150～200ml/（kg·rain）以上，平均灌注壓力應(yīng)保持30～60mmHg，靜脈血氧飽和度應(yīng)保持在65％以上。ECC初期血壓多會下降，但應(yīng)盡量避免盲目使用升壓藥，以免影響機體器官灌注，可適當(dāng)增加灌注流量；隨著溫度下降，機體耗氧量減少，再適當(dāng)降低灌注流量。復(fù)雜心臟畸形矯正手術(shù)時，采用低溫低流量灌注，有利于術(shù)野清晰，也有利于提高較長時間ECC的安全性。本組有59例采用中、高流量灌注，轉(zhuǎn)中灌注壓維持在30～80mmHg，當(dāng)灌注壓超過80mmHg時，適當(dāng)加用少量擴血管藥，以防止血管收縮造成外周阻力升高所導(dǎo)致組織灌注不良。另外，還應(yīng)該根據(jù)病人及手術(shù)的具體情況適當(dāng)延長后并行時間，充分償還氧債以促進組織器官功能恢復(fù)。整個ECC過程中應(yīng)注意監(jiān)測靜脈血氧飽和度、電解質(zhì)、尿量情況，注意調(diào)節(jié)酸堿平衡，保證組織器官有效的灌注，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
超濾技術(shù)曾一直被作為輔助手段使用，起初的目的僅是為了糾正血液稀釋造成的低Hct現(xiàn)象。而近年來的研究表明其不僅可以濃縮血液，移除炎癥介質(zhì)，而且具有促進臟器功能恢復(fù)的效果，可降低嬰幼兒手術(shù)的死亡率。有關(guān)研究顯示，只要血Hct能達到O.30，血液的攜氧能力就能達到最佳狀態(tài)；血漿、總蛋白、白蛋白、球蛋白等蛋白濃度在超濾后會顯著增加，不但可以提高血漿膠體滲透壓，減輕組織間隙水腫，還能間接減少細(xì)胞內(nèi)的水分潴留，有效降低組織細(xì)胞含水率，最終可以防止和減輕患者手術(shù)后的心肺功能受損，縮短術(shù)后呼吸機輔助時間。目前常用的超濾方法有兩種：一種為平衡超濾(CUF)，是在ECC過程中進行超濾，維持濾出液與添加液平衡。另一種是改良超濾法（MUF），是在ECC結(jié)束時對患者體內(nèi)的血液進行超濾。平衡超濾能有效濾出ECC術(shù)后炎性細(xì)胞因子，改良超濾則能有效濾出ECC術(shù)后多余水分。兩種超濾均能逆轉(zhuǎn)ECC中的血液稀釋狀態(tài)，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，使患兒內(nèi)環(huán)境接近于正常生理狀態(tài)，使血液動力學(xué)得到良好恢復(fù)。目前，又有人提出復(fù)合超濾，即是復(fù)合運用上述兩種超濾方法，以達到更好的超濾效果，這也是對超濾技術(shù)的進一步認(rèn)識和靈活運用。此外，許多超濾通路的改良也使超濾的使用更為方便，基于我們對目前超濾技術(shù)的理解與掌握，我們傾向于用MUF，也就是對小于10Kg患兒進行常規(guī)MUF，對于大于10Kg的患兒根據(jù)其病情及手術(shù)情況，Hct、COP、血鉀濃度等循環(huán)指標(biāo)等酌情使用?？傊?，低齡、低體重和全身各臟器發(fā)育未成熟是嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)的主要風(fēng)險因素；合理預(yù)充，合理的灌注流量，合理使用超濾方法可有效提高嬰幼兒ECC管理質(zhì)量。
參考文獻
1，張瑋瑋，薛毛良.嬰幼兒體外循環(huán)圍術(shù)期膠體滲透壓的變化[J].中國體外循環(huán)雜志，2006，4(4)：228-230.
2，柯俊，王晟，張燕，等.低出生體重兒心內(nèi)直視術(shù)的體外循環(huán)管理[J].中國體外循環(huán)雜志，2010，8(4)：229-231.
3，張月秋，邢璐璐.嬰幼兒心內(nèi)直視術(shù)中的體外循環(huán)管理策略[J].中國實用醫(yī)藥.2010，5(21)：204-205.
4，傅惟定，**明，陳虹，等.小兒體外循環(huán)若干問題的探討[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2006，26(1)：105-106.
5，陳京南，黃勝，馬樂龍.改良超濾法在嬰幼兒體外循環(huán)中的應(yīng)用[J].中國體外循環(huán)雜志，2004，2(4)：240-241．
6，劉建華，劉海霞，孫建全，等.改良的改良超濾在嬰幼兒體外循環(huán)中應(yīng)用[J].中國體外循環(huán)雜志，2008，6(2)：94-96．
7，ShepherdJ，JonesJ，F(xiàn)ramptonGK，eta1．Intrave—nousmagnesiumsulphateandsotalolforprevernionofatrialfibrillationaftercoronaryarterybypasssurgery：asystematicreviewandecononlicevaluation．HealthTechnolAssess，2008，12(28)：90-95．
近年來，隨著心外科及體外循環(huán)（extracorpereaLcirculation，ECC）技術(shù)水平的不斷提高，嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)逐漸趨于低齡化、復(fù)雜化和低體重化。然而，嬰幼兒的生理特點與成人有很大不同，尤其低齡、低體重嬰幼兒各臟器發(fā)育不成熟，對手術(shù)及體外循環(huán)的耐受能力差，對此需要更高的ECC管理水平?，F(xiàn)將我院2011年12月至2012年06月68例低齡、低體重先天性心臟病手術(shù)ECC資料分析如下：
1.資料和方法
1.1臨床資料全組68例患兒中，男31例，女37例，月齡1～36個月；平均(26.5±9.4)個月；體重3.2～15kg，平均(11.2±2.7)kg；其中室間隔缺損（VSD）36例，其中合并房間隔缺損（ASD）8例，合并動脈導(dǎo)管未閉（PDA）5例。房間隔缺損7例，三房心（COA）1例，肺動脈瓣狹窄（PS）2例，法洛氏四聯(lián)癥（TOF）10例，右室雙出口（DORV）3例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位（TGA）3例，完全性肺靜脈異位引流（CAVC）2例，完全性心內(nèi)膜墊缺損（TAPVC）4例。
1.2方法全組患兒均采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。ECC器材有StockertC型人工心肺機，DEDICO901、TERUMOHL05、國產(chǎn)科威等嬰幼兒膜式氧合器，國產(chǎn)一次性嬰幼兒管道和嬰幼兒微栓過濾器，TERUMO血液濃縮液，術(shù)中使用CDI500連續(xù)監(jiān)測靜脈血氧飽和度和紅細(xì)胞比容(Hct)。預(yù)充采用中度稀釋方法，以膠體為主，包括血漿、白蛋白或萬汶等，加入少量醋酸林格氏液，5％碳酸氫鈉，激素等。根據(jù)嬰幼兒術(shù)前紅細(xì)胞比容，加入適量的紅細(xì)胞，維持體外循環(huán)中紅細(xì)胞比容在0.28～0.30。預(yù)充液總量為300～700ml，晶膠比為0.06～0.60。心肌保護以低溫主動脈根部順行灌注為主，停跳液均用高鉀含氧血，不停跳5例，首次灌注劑量20～30ml/(kg·min)，間隔20～30min復(fù)灌注半量，灌注壓小于150mmHg。本組55例采用中、高流量灌注，灌注流量在80～150ml/(kg·rain)，維持術(shù)中平均動脈壓在30～80mmHg，平均（56.3±9.2)mmHg，血壓過高時加深麻醉或應(yīng)用少量擴血管藥物；13例復(fù)雜畸形手術(shù)采用深低溫低流量lO～50ml/(kg·min)灌注，2例處理動脈導(dǎo)管時采用短時間停循環(huán)。轉(zhuǎn)中連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓、中心靜脈壓、泵壓、Hct、靜脈血氧飽和度、鼻咽溫和肛溫，定時測血氣、電解質(zhì)，使各項指標(biāo)維持在正常水平，同時監(jiān)測并調(diào)整血漿膠體滲透壓（COP）使其接近患兒術(shù)前基礎(chǔ)值的60％以上。41例在轉(zhuǎn)流中或轉(zhuǎn)流后采用平衡超濾(CUF)或改良超濾（MUF）。
2.結(jié)果
體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間17～219min，平均（57.9±31.2）min；升主動脈阻斷時間5～126min，平均（35.6±21.3）min；轉(zhuǎn)中尿量0～580ml，平均230ml；經(jīng)超濾者平均濾液400ml。中高低溫轉(zhuǎn)流中Hct0.28～0.30，深低溫轉(zhuǎn)流中Hct0.20～0.25，超濾后Hct達O.35～O.40；開放升主動脈后自動復(fù)跳65例，自動復(fù)跳率95.5％。全組患兒均順利脫離體外循環(huán)。術(shù)后呼吸機輔助時間6～72h，24h胸腔引流量25～200ml。術(shù)后早期無死亡病例，未發(fā)現(xiàn)與體外循環(huán)有關(guān)的并發(fā)癥。
討論
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，嬰幼兒先天性心臟病的手術(shù)治療逐漸趨于低齡化、低體重化。低齡、低體重的患兒組織器官發(fā)育不成熟，尤其是有復(fù)雜先天性心臟病的早產(chǎn)嬰兒，對ECC提出較高的要求。嬰幼兒ECC管理與大齡兒童及成人ECC管理相比重點雖仍然在于防止液體潴留導(dǎo)致的組織水腫，維護良好的心、腦、肺等重要臟器功能，使患兒順利渡過圍手術(shù)期。但嬰幼兒ECC管理也有其特殊性，主要包括合理的預(yù)充，合理的灌注流量及合理的使用超濾方法等幾個方面。
合理的預(yù)充首先要選擇合理的CPB管道，管道的長短、粗細(xì)和氧合器的型號是減少預(yù)充量的必要因素。一些預(yù)充量較小的優(yōu)質(zhì)膜肺可明顯減少預(yù)充量，提供良好的氧合和最低限度減少血液的破壞，甚至有些膜肺和管道可使整個系統(tǒng)的預(yù)充量減少至300～380ml。不同的ECC溫度需要不同的血液稀釋度，使既要達到血液稀釋又要滿足機體需要，血液稀釋可減少ECC對紅細(xì)胞的機械性破壞及術(shù)中的血液丟失。本組68例患兒均以勃脈力為基礎(chǔ)預(yù)充液，加入適量新鮮血漿或白蛋白，并根據(jù)嬰幼兒術(shù)前紅細(xì)胞比容，加入適量紅細(xì)胞，使術(shù)中HCT維持在28％～30％，即可滿足機體的氧供，保證良好的組織灌注。血漿和白蛋白可提高膠體滲透壓，降低毛細(xì)血管通透性，避免組織器官水腫；對于低齡患兒我們一般常規(guī)監(jiān)測血漿膠體滲透壓（COP），使其接近術(shù)前基礎(chǔ)值的60％以上。此外，預(yù)充液中需加入激素以減輕機體炎癥反應(yīng)，并對預(yù)充液進行預(yù)熱以減少ECC開始時機體的應(yīng)激反應(yīng)。
由于嬰幼兒代謝快，耗氧量大，在體外循環(huán)期間需采用相對高流量灌注才能滿足重要器管的需要。因此，一般在不影響手術(shù)操作視野的情況下宜采用高流量灌注，但灌注流量也應(yīng)根據(jù)溫度靈活把握，盡量不采用深低溫停循環(huán)。ECC開始時應(yīng)注意維持出入平衡，防止心臟過度膨脹，避免血壓驟降，盡量減少周圍血管的劇烈反應(yīng)。由于嬰幼兒對麻醉和擴血管藥的敏感性較強，高流量灌注時灌注壓一般要比成人低；因此，有些學(xué)者認(rèn)為，對嬰幼兒灌注流量的強調(diào)比灌注壓更有意義；一般常溫灌注時流量應(yīng)維持在150～200ml/（kg·rain）以上，平均灌注壓力應(yīng)保持30～60mmHg，靜脈血氧飽和度應(yīng)保持在65％以上。ECC初期血壓多會下降，但應(yīng)盡量避免盲目使用升壓藥，以免影響機體器官灌注，可適當(dāng)增加灌注流量；隨著溫度下降，機體耗氧量減少，再適當(dāng)降低灌注流量。復(fù)雜心臟畸形矯正手術(shù)時，采用低溫低流量灌注，有利于術(shù)野清晰，也有利于提高較長時間ECC的安全性。本組有59例采用中、高流量灌注，轉(zhuǎn)中灌注壓維持在30～80mmHg，當(dāng)灌注壓超過80mmHg時，適當(dāng)加用少量擴血管藥，以防止血管收縮造成外周阻力升高所導(dǎo)致組織灌注不良。另外，還應(yīng)該根據(jù)病人及手術(shù)的具體情況適當(dāng)延長后并行時間，充分償還氧債以促進組織器官功能恢復(fù)。整個ECC過程中應(yīng)注意監(jiān)測靜脈血氧飽和度、電解質(zhì)、尿量情況，注意調(diào)節(jié)酸堿平衡，保證組織器官有效的灌注，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
超濾技術(shù)曾一直被作為輔助手段使用，起初的目的僅是為了糾正血液稀釋造成的低Hct現(xiàn)象。而近年來的研究表明其不僅可以濃縮血液，移除炎癥介質(zhì)，而且具有促進臟器功能恢復(fù)的效果，可降低嬰幼兒手術(shù)的死亡率。有關(guān)研究顯示，只要血Hct能達到O.30，血液的攜氧能力就能達到最佳狀態(tài)；血漿、總蛋白、白蛋白、球蛋白等蛋白濃度在超濾后會顯著增加，不但可以提高血漿膠體滲透壓，減輕組織間隙水腫，還能間接減少細(xì)胞內(nèi)的水分潴留，有效降低組織細(xì)胞含水率，最終可以防止和減輕患者手術(shù)后的心肺功能受損，縮短術(shù)后呼吸機輔助時間。目前常用的超濾方法有兩種：一種為平衡超濾(CUF)，是在ECC過程中進行超濾，維持濾出液與添加液平衡。另一種是改良超濾法（MUF），是在ECC結(jié)束時對患者體內(nèi)的血液進行超濾。平衡超濾能有效濾出ECC術(shù)后炎性細(xì)胞因子，改良超濾則能有效濾出ECC術(shù)后多余水分。兩種超濾均能逆轉(zhuǎn)ECC中的血液稀釋狀態(tài)，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，使患兒內(nèi)環(huán)境接近于正常生理狀態(tài)，使血液動力學(xué)得到良好恢復(fù)。目前，又有人提出復(fù)合超濾，即是復(fù)合運用上述兩種超濾方法，以達到更好的超濾效果，這也是對超濾技術(shù)的進一步認(rèn)識和靈活運用。此外，許多超濾通路的改良也使超濾的使用更為方便，基于我們對目前超濾技術(shù)的理解與掌握，我們傾向于用MUF，也就是對小于10Kg患兒進行常規(guī)MUF，對于大于10Kg的患兒根據(jù)其病情及手術(shù)情況，Hct、COP、血鉀濃度等循環(huán)指標(biāo)等酌情使用?？傊?，低齡、低體重和全身各臟器發(fā)育未成熟是嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)的主要風(fēng)險因素；合理預(yù)充，合理的灌注流量，合理使用超濾方法可有效提高嬰幼兒ECC管理質(zhì)量。
參考文獻
1，張瑋瑋，薛毛良.嬰幼兒體外循環(huán)圍術(shù)期膠體滲透壓的變化[J].中國體外循環(huán)雜志，2006，4(4)：228-230.
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