翼狀胬肉的病因與治療研究現(xiàn)狀
2020-08-12 11:12
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：汪德海
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[導(dǎo)讀] 成功的治療翼狀胬肉有 3個(gè)目標(biāo)，即安全切除胬肉組織、獲得良好的視力及美容效果和避免胬肉的復(fù)發(fā)。
翼狀胬肉為眼科常見(jiàn)病，表現(xiàn)為瞼裂區(qū)局部球結(jié)膜纖維血管組織呈三角形膜樣增生及變性侵犯角膜，多見(jiàn)于鼻側(cè)瞼裂區(qū)常雙眼發(fā)病，術(shù)后易復(fù)發(fā)[1]?？梢鹕⒐?，視力下降，眼部不適感及美容問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者身心健康。
1.1環(huán)境因素
通過(guò)觀察及從流行病學(xué)的角度，翼狀胬肉的發(fā)生顯然與生活工作環(huán)境等有關(guān)，多數(shù)認(rèn)為與風(fēng)沙、煙霧、風(fēng)塵、日光等紅外線照射有關(guān)。國(guó)外學(xué)者[2]認(rèn)為，由于日光(主要是紅外線)、風(fēng)沙、塵埃的過(guò)度**，以及遺傳因素使角膜緣部結(jié)膜血管和Bowmann氏膜聯(lián)結(jié)處，發(fā)生非感染性炎癥，在炎癥自溶過(guò)程中，基底細(xì)胞向基底膜下釋放纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子導(dǎo)致纖維母細(xì)胞增殖，同時(shí)引起淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)產(chǎn)生IgE，進(jìn)一步引起肥大細(xì)胞的增生浸潤(rùn)，使蛋白質(zhì)降解為氨基酸混合物，其中含有促進(jìn)血管新生因子，導(dǎo)致血管入侵，形成翼狀胬肉。
1.2免疫學(xué)說(shuō)
1.2.1:抗原抗體與翼狀胬肉的關(guān)系：研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉病變處有多種抗原、抗體沉著：包括IgG、IgE沉積還有少量的IgA、IgM；HLA-DR抗原，翼狀胬肉上皮表達(dá)的HLA-DR抗原與T4細(xì)胞尤其是CD4+T細(xì)胞密度密切關(guān)聯(lián)[3]。
1.3與角膜緣干細(xì)胞缺乏的關(guān)系
在正常情況下，角膜緣部的增殖壓力抑制了結(jié)膜上皮及血管長(zhǎng)入角膜組織。角膜緣干細(xì)胞缺乏或功能下降可使角膜緣屏障功能下降，致使結(jié)膜組織長(zhǎng)入和新生血管形成。瞼裂部的角膜緣組織由于長(zhǎng)期暴露于日光及風(fēng)沙中等因素，致局部抗原成分改變而誘發(fā)局部變態(tài)反應(yīng)，血管通透性增加引起白細(xì)胞浸潤(rùn)，阻滯了干細(xì)胞的增殖和分化的調(diào)節(jié)，角膜緣屏障功能下降，促進(jìn)結(jié)膜組織和新生血管長(zhǎng)入角膜，形成翼狀胬肉。
1.4細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō)
國(guó)外學(xué)者[4]通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉組織樣本中上皮層基底細(xì)胞明顯表達(dá)p53、bax、bcl-2，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其凋亡細(xì)胞主要局限于上皮基底層。而正常結(jié)膜組織樣本中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)bcl-2的表達(dá)，而且凋亡細(xì)胞分布于整個(gè)上皮層。
1.5遺傳學(xué)說(shuō)
國(guó)外學(xué)者[5]通過(guò)免疫組化方法證實(shí)在翼狀胬肉上突變型p53基因表達(dá)陽(yáng)性。提示這些病變發(fā)展的早期存在著p53突變，從而使正常p53腫瘤抑制基因作用喪失，啟動(dòng)了正常結(jié)膜組織過(guò)度增殖及翼狀胬肉纖維血管組織向角膜的侵襲。
2手術(shù)治療
其治療仍以手術(shù)為主，但其術(shù)后高復(fù)發(fā)率一直是困擾眼科同仁的棘手問(wèn)題。術(shù)后復(fù)發(fā)率有的高達(dá)20%-70%.研究表明手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥反應(yīng)使胬肉組織殘留的成纖維細(xì)胞和血管細(xì)胞活化，以及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的沉積，是導(dǎo)致纖維血管形成，翼狀胬肉復(fù)發(fā)的主要原因[6-8]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都對(duì)其治療作了大量的研究及實(shí)踐工作，在此加以總結(jié)。
2.1傳統(tǒng)術(shù)式
2.1.1.單純胬肉切除術(shù):用尖刀片自翼狀胬肉頭部外緣開(kāi)始剝離，深度達(dá)前彈力層，直至暴露鞏膜，分離胬肉表面球結(jié)膜，剪除翼狀胬肉頭部、頸部及其肥厚增生的結(jié)膜下組織，電灼止血，球結(jié)膜與暴露的鞏膜面用10-0尼龍線上、中、下各縫合1針。此種方法術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)24%至89%不等[9-11]。目前已多不采用。
2.1.2.胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù):胬肉分離及切除方法同單純切除術(shù)。胬肉切除后，再于上方球結(jié)膜根據(jù)鞏膜**的大小做一游離或帶蒂的結(jié)膜瓣，移植或轉(zhuǎn)位到相應(yīng)的鞏膜**區(qū)，與周?chē)Y(jié)膜間斷縫合，近角膜緣側(cè)保留2-3mm的鞏膜**區(qū)。結(jié)膜自體移植治療翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于單純胬肉切除。國(guó)外學(xué)者將自體結(jié)膜移植和單純胬切除術(shù)術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率分別為4.9%和45%；而且自體結(jié)膜瓣移植的平均胬肉復(fù)發(fā)時(shí)間為7.2±3.8分鐘，明顯遲于單純胬肉切除組3.6±1.3分鐘[12-14]。術(shù)后的復(fù)發(fā)率與是否清理結(jié)膜下纖維組織有密切關(guān)系。在未清理結(jié)膜下纖維組織的情況下，復(fù)發(fā)率高達(dá)39%。結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋鞏膜**區(qū)有助于恢復(fù)眼表外關(guān)，符合眼表解剖和生理，但對(duì)于范圍大的胬肉，結(jié)膜瓣的取材將受到限制。此外，許多醫(yī)生擔(dān)心采用自體結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移治療胬肉后，如果供眼施行青光眼手術(shù)將造成困難。
2.2改良術(shù)式
2.2.1翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)
2.2.1.1羊膜的生物學(xué)特性及手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：羊膜為胎盤(pán)的最內(nèi)層，厚約0.02-0.5mm，自?xún)?nèi)向外分為5層:上皮層、基底膜層、致密層、纖維母細(xì)胞層和海綿層。羊膜是一種透明、有一定韌性且無(wú)血管神經(jīng)或淋巴管的組織。人羊膜適合眼表手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下:(1)基底膜作為一種“橋梁”，可促進(jìn)上皮增生、分化、再生，增強(qiáng)上皮細(xì)胞的黏附及連結(jié)，而使創(chuàng)面易于愈合[15]。(2)羊膜不表達(dá)人表面白細(xì)胞抗原，故移植后幾乎不發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。(3)羊膜具有抗病原微生物功能，術(shù)后感染的機(jī)會(huì)大大減少[16-17]。(4)羊膜基質(zhì)中含有一種可抑制β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的信號(hào)傳遞，抑制成纖維細(xì)胞增生分化為纖維細(xì)胞，故可減少瘢痕和新生血管形成。(5)羊膜中有Ⅳ型膠原、整合素、板層素等多種膠原成分，它們可作為結(jié)膜上皮化的合適附著物，移植的羊膜覆蓋后促進(jìn)結(jié)膜上皮化，防止廣泛結(jié)膜下纖維化瘢痕形成。(6)羊膜有很強(qiáng)的抗粘附效果，羊膜移植有利于防止瞼球粘連的發(fā)生。(7)羊膜還具有取材容易、成本低、保存方便等優(yōu)點(diǎn)。因此，羊膜是一種理想的材料來(lái)代替結(jié)膜移植治療翼狀胬肉。
2.2.1.2羊膜的制備與保存
羊膜取自健康剖腹產(chǎn)婦的胎盤(pán)，血清甲、乙、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體均陰性。用平衡液將胎盤(pán)上血塊沖洗趕緊。取羊膜組織并用含1/4000慶大霉素平衡液沖洗3次，剪成3×4cm大小保存在100%的純甘油中，4℃保存。
2.2.1.3手術(shù)方法
先將胬肉體部的上皮層游離，繼之剝離角膜面的胬肉，盡量不殘留胬肉組織，然后分離結(jié)膜下增生的組織至半月皺襞，剪除大部分增生組織及少許結(jié)膜組織，暴露鞏膜面約4mm×6mm，行鞏膜面徹底止血，以同等大小羊膜覆蓋**鞏膜面(羊膜上皮面朝上)，10-0尼龍線或8-0可吸收縫線間斷縫合4-5針固定于淺層鞏膜上，結(jié)膜面與羊膜連續(xù)縫合。
2.2.1.4羊膜移植治療胬肉復(fù)發(fā)率有不同報(bào)道，原發(fā)性胬肉復(fù)發(fā)率較低，為3.8%-10.9%；復(fù)發(fā)性胬肉則為25%-37.5%不等。其復(fù)發(fā)率明顯低于單純胬肉切除組。
2.2.2翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)：
2.2.2.1手術(shù)機(jī)理
根據(jù)前述角膜緣干細(xì)胞與胬肉發(fā)生的關(guān)系而知，自體角膜上皮移植取材方便，易于生長(zhǎng)，無(wú)排斥反應(yīng)，移植的角膜上皮組織取自術(shù)眼，容易被患者接受[17]，健康皮覆蓋角膜創(chuàng)面，不但能為病變區(qū)角膜緣提供健康的上皮來(lái)源，使角膜恢復(fù)正常的透明性；而且還為病變角鞏膜緣提供正常的上皮干細(xì)胞，從而能有效地阻止異常結(jié)膜源性組織增生，并且還能起到欄柵及屏障作用，以減少胬肉復(fù)發(fā)，因此采用自體角膜緣上皮移植術(shù)治療翼狀胬肉是比較可行的一種手術(shù)方法。
2.2.2.2手術(shù)方法
（1）翼狀胬肉的切除方法同前單純切除術(shù)；(2)角膜緣干細(xì)胞移植:術(shù)眼12點(diǎn)鐘方位距角膜緣約2.5mm處注射含少量腎上腺素的2%利多卡因0.1-0.2ml；沿注射針孔分離二側(cè)角膜緣上皮組織，植片寬度2.5-3.0mm，長(zhǎng)6-8mm的條帶狀植片，植片盡可能靠近角膜緣，不連帶結(jié)膜下組織，將植片平鋪于植床上，并注意上皮面朝上，植片角膜緣側(cè)與植床角膜緣對(duì)位吻合，以10-0尼龍線間斷縫合5-6針于淺層鞏膜上。上、下殘端結(jié)膜各縫合一針，植片角膜緣上皮與結(jié)膜殘端留下2-3mm間隙的鞏膜暴露區(qū)；(3)取材處傷口無(wú)需處理。
2.2.2.3自體角膜緣干細(xì)胞移植的患者術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)輕，國(guó)外學(xué)者[18]通過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此手術(shù)方法其術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)率明顯低于單純切除胬肉組，得出角膜緣干細(xì)胞移植是治療翼狀胬肉特別是復(fù)發(fā)性胬肉安全、有價(jià)值的手術(shù)方法。
2.2.3翼狀胬肉切除聯(lián)合板層角鞏膜移術(shù)
對(duì)于重度及復(fù)發(fā)性翼狀胬肉由于瘢痕廣泛，侵入角膜面積大，可采用此種手術(shù)方法。手術(shù)顯微鏡下將病變做廣泛切除，或做角鞏膜緣板層切除，使角膜基底部潔凈而透明，鞏膜創(chuàng)面做相應(yīng)止血處理，采用異體角鞏膜板層片覆蓋切除病灶處，用顯微縫線縫合.此種方法安全有效，治愈率可達(dá)100%。
2.2.4其它手術(shù)方法
2.2.4.1Merest鞏膜技術(shù)：國(guó)外學(xué)者[19]采用此技術(shù)治療了800例原發(fā)性胬肉。簡(jiǎn)要手術(shù)步驟如下：局部浸潤(rùn)麻醉后切除胬肉頭體部，盡可能多的保留球結(jié)膜。仔細(xì)清理并燒灼角膜緣區(qū)，切除病變區(qū)直肌止端與角膜之間的Tenon氏囊。沿角膜緣向上向下游離球結(jié)膜，9-0縫線間斷縫合球結(jié)膜瓣，使角膜緣鞏膜暴露區(qū)不超過(guò)1-2mm。術(shù)后包扎術(shù)眼24小時(shí)。術(shù)后七天拆線。隨訪1年，17例（2.1%）復(fù)發(fā)。均為結(jié)膜傷口裂開(kāi)或術(shù)后感染引起。作者認(rèn)為這種手術(shù)方式傷口愈合好，形成了平滑的角膜結(jié)膜區(qū)域，有利于促進(jìn)正常淚膜的重新建立。
2.2.4.2改良的結(jié)膜Z字成形術(shù)：治療原發(fā)性翼狀胬肉取得了滿(mǎn)意的效果。通過(guò)手術(shù)，給胬肉向角膜生長(zhǎng)設(shè)置了屏障，別且保留了球結(jié)膜組織，便于日后進(jìn)行更廣泛的自體球結(jié)膜移植。
3物理治療
冷凍治療:用-40℃的冷凍頭接觸胬頭部及頸部，破壞其新生血管并使之萎縮，1次/周，一般需3-5次。2.激光治療:目的是通過(guò)激光的熱效應(yīng)，照射中斷翼狀胬肉的供血血管，使翼狀胬肉停止生長(zhǎng)。方法1%丁卡因表麻后用氬離子激光器進(jìn)行光凝，光凝部位為胬肉的頭體部，能量為200-400毫瓦，時(shí)間為0.2秒-1.0秒，照射直徑200微米，每次光凝點(diǎn)100-350個(gè)，間隔1周-3周重新照射，5次后觀察療效。術(shù)后涂強(qiáng)的松龍眼膏。治療后可見(jiàn)血管變細(xì)變薄，萎縮消失，角膜混濁減輕。
4藥物輔助治療
4.1．MMC（絲裂霉素C）的應(yīng)用：
MC是從鏈霉素分離出來(lái)的抗腫瘤藥物，作用機(jī)理是:與DNA分子的雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的結(jié)構(gòu)，抑制增殖期細(xì)胞的DNA**。近幾年來(lái)，MMC被越來(lái)越多地應(yīng)用于翼狀胬肉的治療[20]。術(shù)后滴用MMC可以降低胬肉復(fù)發(fā)率。但是MMC阻止細(xì)胞的有絲分裂，可能會(huì)造成角膜上皮基底細(xì)胞和角膜緣干細(xì)胞變性，從而引起并發(fā)癥。包括角鞏膜溶解、白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼和瞼球粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以嚴(yán)格掌握該藥給藥濃度和時(shí)間非常重要。參考國(guó)內(nèi)外學(xué)者的有關(guān)安全閾內(nèi)的藥物劑量及應(yīng)用時(shí)間，確定MMC濃度為0.5mg/ml，局部應(yīng)用時(shí)間短于5min.這已被臨床證實(shí)是安全、有效的。應(yīng)用方法可在術(shù)中用＜3mm×3mm的干棉片注入MMC液，蘸干鞏膜淚液后一次性敷貼在鞏膜暴露區(qū)（但注意不能貼到鞏膜），5min后取下，用平衡鹽溶液20ml-50ml沖洗凈敷貼面殘余藥物。也可在術(shù)后應(yīng)用絲裂霉素c眼液點(diǎn)眼。但仍需嚴(yán)格控制給藥濃度及給藥時(shí)間。研究顯示術(shù)后滴用MMC0.2g/L或0.4g/L，每天3次，共4天與上述術(shù)中應(yīng)用療效復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。
4.2.其他抗代藥物的應(yīng)用：
2.15-Fu的應(yīng)用：其和MMC均為抗代謝藥，5-Fu主要在體內(nèi)轉(zhuǎn)變—磷酸脫氧核糖氟尿嘧啶核苷，使—磷酸核糖胸腺嘧啶核苷合成受到阻斷，進(jìn)而干擾DNA合成，也能部分轉(zhuǎn)變?yōu)椤姿岱蜞奏ず颂呛塑論饺隦NA分子，破壞RNA結(jié)構(gòu)和功能，從而雙重抑制細(xì)胞分裂和生長(zhǎng).國(guó)外已報(bào)道[21]此方法對(duì)治療翼狀胬肉效果明顯，國(guó)外學(xué)者[31]等采用5-氟尿嘧啶結(jié)膜下注射的方法治療人羊膜移植后復(fù)發(fā)性翼狀胬肉取得了較好的療效，術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)率低，證明5-氟尿嘧啶結(jié)膜下注射是治療羊膜移植后復(fù)發(fā)性翼狀胬肉一種安全、簡(jiǎn)便、有效的方法。2.2塞替派的應(yīng)用：塞替派為強(qiáng)力抗增殖、抗代謝藥物，主要能與人體細(xì)胞內(nèi)的DNA堿基結(jié)合，阻止細(xì)胞的有絲分裂，抑制上皮細(xì)胞、結(jié)締組織及血管組織增生。研究表明應(yīng)用1:2000塞替派組:于術(shù)后第3天開(kāi)始點(diǎn)眼，每日3-4次。能取得降低胬肉復(fù)發(fā)率的效果，國(guó)外學(xué)者[31]等應(yīng)用塞替派術(shù)后輔助治療翼狀胬肉，發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用絲裂霉素C相比，組織反應(yīng)輕，角膜創(chuàng)面修復(fù)快，未發(fā)生移植片脫落等并發(fā)癥。并且胬肉復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差別，故認(rèn)為翼狀胬肉術(shù)后，滴用塞替派是一種預(yù)防胬肉復(fù)發(fā)安全、簡(jiǎn)便、有效的輔助措施，且對(duì)復(fù)發(fā)性病例預(yù)防再次復(fù)發(fā)也行之有效。2.3此外平陽(yáng)霉素、爭(zhēng)光霉素等抗代謝藥物對(duì)翼狀胬肉的治療，也有明顯的效果。在此概不細(xì)述。
4.3．非甾體類(lèi)固醇藥物的應(yīng)用：
許多胬肉病人都有疼痛、流淚、眼紅、異物感等不適。研究發(fā)現(xiàn)局滴用非甾體類(lèi)固醇類(lèi)消炎藥，如消炎痛、雙氯芬酸鈉可以明顯緩解這些不適。慢性炎癥是胬肉發(fā)生的誘因之一。而且會(huì)促進(jìn)胬肉的發(fā)展。非甾體類(lèi)消炎藥通過(guò)抗炎、抑制前列腺素的釋放間接影響某些生長(zhǎng)因子，不僅可以緩解眼部不適癥狀，還可以減緩胬肉的浸潤(rùn)發(fā)展。因此雖然胬肉的主要治療方法是手術(shù)，但在術(shù)前、術(shù)后局部應(yīng)用非甾體抗炎藥可以減輕炎癥，對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率有一定的幫助；對(duì)于一些不需要或不愿做手術(shù)的病人，局部滴用非甾體抗炎藥也可以起到抗炎，緩解眼部不適的作用。
4.4．激素的應(yīng)用：
激素的作用能抑制纖維母細(xì)胞的形成、延緩結(jié)膜傷口的愈合，降低毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，防止血管新生，以減少胬肉的復(fù)發(fā)。主要是用0.3%可的松眼水或0.025%**眼水滴眼。研究發(fā)現(xiàn)曲安奈德為新型長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，其效力為可的松的20-30倍，局部注射吸收緩慢，作用可維持2-3周。根據(jù)觀察術(shù)后及時(shí)應(yīng)用曲安奈德確能減少翼狀胬肉復(fù)發(fā)。
5放射治療
實(shí)驗(yàn)研究證明，電離輻射可損害細(xì)胞的遺傳特性，減弱細(xì)胞分化，阻止成纖維細(xì)胞增殖和血管形成。因此翼狀胬肉手術(shù)術(shù)后聯(lián)合β射線照射也可以明顯降低復(fù)發(fā)率。但由于使用劑量、時(shí)間、部位不合適，β射線治療可能會(huì)引起鞏膜壞死及白內(nèi)障、青光眼等并發(fā)癥。因此，β射線的治療強(qiáng)調(diào)劑量、使用時(shí)間和照射部位的合理。國(guó)外學(xué)者[22]就開(kāi)始在翼狀胬肉切除術(shù)輔以β射線治療，隨訪十年后總結(jié)發(fā)現(xiàn)，用鐳β射線治療131例，2例（1.5%）復(fù)發(fā)，鍶90β射線治療249例，無(wú)一例復(fù)發(fā)。在文獻(xiàn)中報(bào)道:單純的翼狀胬肉切除暴露鞏膜術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率為30%。相對(duì)比，鍶90與術(shù)后24h照射鞏膜床能明顯降低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。學(xué)者通過(guò)對(duì)初發(fā)復(fù)發(fā)翼狀胬肉的研究指出鍶90放療對(duì)初發(fā)翼狀胬肉的復(fù)發(fā)有明顯效果，但對(duì)復(fù)發(fā)翼狀胬肉的療效較差。學(xué)者則發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉通過(guò)顯微手術(shù)切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植及術(shù)前、術(shù)后20KV-X射線放療對(duì)具有高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的病例有很好的治療效果。研究表明，這種方法確實(shí)可將手術(shù)復(fù)發(fā)率降低到1.46%-1.7%.
6結(jié)語(yǔ)
成功的治療翼狀胬肉有3個(gè)目標(biāo)，即安全切除胬肉組織、獲得良好的視力及美容效果和避免胬肉的復(fù)發(fā)。目前雖然還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為哪種方法治療翼狀胬肉最有效，但是很多治療方法都取得了較好的治療效果，有效的降低了胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率，如角膜緣干細(xì)胞移植、羊膜移植等手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后各種抗代謝藥物合理、安全的應(yīng)用，都使翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率大大降低。為找出治療翼狀胬肉的最佳方案，眼科同仁都應(yīng)積極探索更新的治療方法，進(jìn)一步降低翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率。
參考文獻(xiàn)
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1.1環(huán)境因素
通過(guò)觀察及從流行病學(xué)的角度，翼狀胬肉的發(fā)生顯然與生活工作環(huán)境等有關(guān)，多數(shù)認(rèn)為與風(fēng)沙、煙霧、風(fēng)塵、日光等紅外線照射有關(guān)。國(guó)外學(xué)者[2]認(rèn)為，由于日光(主要是紅外線)、風(fēng)沙、塵埃的過(guò)度**，以及遺傳因素使角膜緣部結(jié)膜血管和Bowmann氏膜聯(lián)結(jié)處，發(fā)生非感染性炎癥，在炎癥自溶過(guò)程中，基底細(xì)胞向基底膜下釋放纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子導(dǎo)致纖維母細(xì)胞增殖，同時(shí)引起淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)產(chǎn)生IgE，進(jìn)一步引起肥大細(xì)胞的增生浸潤(rùn)，使蛋白質(zhì)降解為氨基酸混合物，其中含有促進(jìn)血管新生因子，導(dǎo)致血管入侵，形成翼狀胬肉。
1.2免疫學(xué)說(shuō)
1.2.1:抗原抗體與翼狀胬肉的關(guān)系：研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉病變處有多種抗原、抗體沉著：包括IgG、IgE沉積還有少量的IgA、IgM；HLA-DR抗原，翼狀胬肉上皮表達(dá)的HLA-DR抗原與T4細(xì)胞尤其是CD4+T細(xì)胞密度密切關(guān)聯(lián)[3]。
1.3與角膜緣干細(xì)胞缺乏的關(guān)系
在正常情況下，角膜緣部的增殖壓力抑制了結(jié)膜上皮及血管長(zhǎng)入角膜組織。角膜緣干細(xì)胞缺乏或功能下降可使角膜緣屏障功能下降，致使結(jié)膜組織長(zhǎng)入和新生血管形成。瞼裂部的角膜緣組織由于長(zhǎng)期暴露于日光及風(fēng)沙中等因素，致局部抗原成分改變而誘發(fā)局部變態(tài)反應(yīng)，血管通透性增加引起白細(xì)胞浸潤(rùn)，阻滯了干細(xì)胞的增殖和分化的調(diào)節(jié)，角膜緣屏障功能下降，促進(jìn)結(jié)膜組織和新生血管長(zhǎng)入角膜，形成翼狀胬肉。
1.4細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō)
國(guó)外學(xué)者[4]通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉組織樣本中上皮層基底細(xì)胞明顯表達(dá)p53、bax、bcl-2，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其凋亡細(xì)胞主要局限于上皮基底層。而正常結(jié)膜組織樣本中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)bcl-2的表達(dá)，而且凋亡細(xì)胞分布于整個(gè)上皮層。
1.5遺傳學(xué)說(shuō)
國(guó)外學(xué)者[5]通過(guò)免疫組化方法證實(shí)在翼狀胬肉上突變型p53基因表達(dá)陽(yáng)性。提示這些病變發(fā)展的早期存在著p53突變，從而使正常p53腫瘤抑制基因作用喪失，啟動(dòng)了正常結(jié)膜組織過(guò)度增殖及翼狀胬肉纖維血管組織向角膜的侵襲。
2手術(shù)治療
其治療仍以手術(shù)為主，但其術(shù)后高復(fù)發(fā)率一直是困擾眼科同仁的棘手問(wèn)題。術(shù)后復(fù)發(fā)率有的高達(dá)20%-70%.研究表明手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥反應(yīng)使胬肉組織殘留的成纖維細(xì)胞和血管細(xì)胞活化，以及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的沉積，是導(dǎo)致纖維血管形成，翼狀胬肉復(fù)發(fā)的主要原因[6-8]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都對(duì)其治療作了大量的研究及實(shí)踐工作，在此加以總結(jié)。
2.1傳統(tǒng)術(shù)式
2.1.1.單純胬肉切除術(shù):用尖刀片自翼狀胬肉頭部外緣開(kāi)始剝離，深度達(dá)前彈力層，直至暴露鞏膜，分離胬肉表面球結(jié)膜，剪除翼狀胬肉頭部、頸部及其肥厚增生的結(jié)膜下組織，電灼止血，球結(jié)膜與暴露的鞏膜面用10-0尼龍線上、中、下各縫合1針。此種方法術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)24%至89%不等[9-11]。目前已多不采用。
2.1.2.胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù):胬肉分離及切除方法同單純切除術(shù)。胬肉切除后，再于上方球結(jié)膜根據(jù)鞏膜**的大小做一游離或帶蒂的結(jié)膜瓣，移植或轉(zhuǎn)位到相應(yīng)的鞏膜**區(qū)，與周?chē)Y(jié)膜間斷縫合，近角膜緣側(cè)保留2-3mm的鞏膜**區(qū)。結(jié)膜自體移植治療翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于單純胬肉切除。國(guó)外學(xué)者將自體結(jié)膜移植和單純胬切除術(shù)術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率分別為4.9%和45%；而且自體結(jié)膜瓣移植的平均胬肉復(fù)發(fā)時(shí)間為7.2±3.8分鐘，明顯遲于單純胬肉切除組3.6±1.3分鐘[12-14]。術(shù)后的復(fù)發(fā)率與是否清理結(jié)膜下纖維組織有密切關(guān)系。在未清理結(jié)膜下纖維組織的情況下，復(fù)發(fā)率高達(dá)39%。結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋鞏膜**區(qū)有助于恢復(fù)眼表外關(guān)，符合眼表解剖和生理，但對(duì)于范圍大的胬肉，結(jié)膜瓣的取材將受到限制。此外，許多醫(yī)生擔(dān)心采用自體結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移治療胬肉后，如果供眼施行青光眼手術(shù)將造成困難。
2.2改良術(shù)式
2.2.1翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)
2.2.1.1羊膜的生物學(xué)特性及手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：羊膜為胎盤(pán)的最內(nèi)層，厚約0.02-0.5mm，自?xún)?nèi)向外分為5層:上皮層、基底膜層、致密層、纖維母細(xì)胞層和海綿層。羊膜是一種透明、有一定韌性且無(wú)血管神經(jīng)或淋巴管的組織。人羊膜適合眼表手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下:(1)基底膜作為一種“橋梁”，可促進(jìn)上皮增生、分化、再生，增強(qiáng)上皮細(xì)胞的黏附及連結(jié)，而使創(chuàng)面易于愈合[15]。(2)羊膜不表達(dá)人表面白細(xì)胞抗原，故移植后幾乎不發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。(3)羊膜具有抗病原微生物功能，術(shù)后感染的機(jī)會(huì)大大減少[16-17]。(4)羊膜基質(zhì)中含有一種可抑制β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的信號(hào)傳遞，抑制成纖維細(xì)胞增生分化為纖維細(xì)胞，故可減少瘢痕和新生血管形成。(5)羊膜中有Ⅳ型膠原、整合素、板層素等多種膠原成分，它們可作為結(jié)膜上皮化的合適附著物，移植的羊膜覆蓋后促進(jìn)結(jié)膜上皮化，防止廣泛結(jié)膜下纖維化瘢痕形成。(6)羊膜有很強(qiáng)的抗粘附效果，羊膜移植有利于防止瞼球粘連的發(fā)生。(7)羊膜還具有取材容易、成本低、保存方便等優(yōu)點(diǎn)。因此，羊膜是一種理想的材料來(lái)代替結(jié)膜移植治療翼狀胬肉。
2.2.1.2羊膜的制備與保存
羊膜取自健康剖腹產(chǎn)婦的胎盤(pán)，血清甲、乙、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體均陰性。用平衡液將胎盤(pán)上血塊沖洗趕緊。取羊膜組織并用含1/4000慶大霉素平衡液沖洗3次，剪成3×4cm大小保存在100%的純甘油中，4℃保存。
2.2.1.3手術(shù)方法
先將胬肉體部的上皮層游離，繼之剝離角膜面的胬肉，盡量不殘留胬肉組織，然后分離結(jié)膜下增生的組織至半月皺襞，剪除大部分增生組織及少許結(jié)膜組織，暴露鞏膜面約4mm×6mm，行鞏膜面徹底止血，以同等大小羊膜覆蓋**鞏膜面(羊膜上皮面朝上)，10-0尼龍線或8-0可吸收縫線間斷縫合4-5針固定于淺層鞏膜上，結(jié)膜面與羊膜連續(xù)縫合。
2.2.1.4羊膜移植治療胬肉復(fù)發(fā)率有不同報(bào)道，原發(fā)性胬肉復(fù)發(fā)率較低，為3.8%-10.9%；復(fù)發(fā)性胬肉則為25%-37.5%不等。其復(fù)發(fā)率明顯低于單純胬肉切除組。
2.2.2翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)：
2.2.2.1手術(shù)機(jī)理
根據(jù)前述角膜緣干細(xì)胞與胬肉發(fā)生的關(guān)系而知，自體角膜上皮移植取材方便，易于生長(zhǎng)，無(wú)排斥反應(yīng)，移植的角膜上皮組織取自術(shù)眼，容易被患者接受[17]，健康皮覆蓋角膜創(chuàng)面，不但能為病變區(qū)角膜緣提供健康的上皮來(lái)源，使角膜恢復(fù)正常的透明性；而且還為病變角鞏膜緣提供正常的上皮干細(xì)胞，從而能有效地阻止異常結(jié)膜源性組織增生，并且還能起到欄柵及屏障作用，以減少胬肉復(fù)發(fā)，因此采用自體角膜緣上皮移植術(shù)治療翼狀胬肉是比較可行的一種手術(shù)方法。
2.2.2.2手術(shù)方法
（1）翼狀胬肉的切除方法同前單純切除術(shù)；(2)角膜緣干細(xì)胞移植:術(shù)眼12點(diǎn)鐘方位距角膜緣約2.5mm處注射含少量腎上腺素的2%利多卡因0.1-0.2ml；沿注射針孔分離二側(cè)角膜緣上皮組織，植片寬度2.5-3.0mm，長(zhǎng)6-8mm的條帶狀植片，植片盡可能靠近角膜緣，不連帶結(jié)膜下組織，將植片平鋪于植床上，并注意上皮面朝上，植片角膜緣側(cè)與植床角膜緣對(duì)位吻合，以10-0尼龍線間斷縫合5-6針于淺層鞏膜上。上、下殘端結(jié)膜各縫合一針，植片角膜緣上皮與結(jié)膜殘端留下2-3mm間隙的鞏膜暴露區(qū)；(3)取材處傷口無(wú)需處理。
2.2.2.3自體角膜緣干細(xì)胞移植的患者術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)輕，國(guó)外學(xué)者[18]通過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此手術(shù)方法其術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)率明顯低于單純切除胬肉組，得出角膜緣干細(xì)胞移植是治療翼狀胬肉特別是復(fù)發(fā)性胬肉安全、有價(jià)值的手術(shù)方法。
2.2.3翼狀胬肉切除聯(lián)合板層角鞏膜移術(shù)
對(duì)于重度及復(fù)發(fā)性翼狀胬肉由于瘢痕廣泛，侵入角膜面積大，可采用此種手術(shù)方法。手術(shù)顯微鏡下將病變做廣泛切除，或做角鞏膜緣板層切除，使角膜基底部潔凈而透明，鞏膜創(chuàng)面做相應(yīng)止血處理，采用異體角鞏膜板層片覆蓋切除病灶處，用顯微縫線縫合.此種方法安全有效，治愈率可達(dá)100%。
2.2.4其它手術(shù)方法
2.2.4.1Merest鞏膜技術(shù)：國(guó)外學(xué)者[19]采用此技術(shù)治療了800例原發(fā)性胬肉。簡(jiǎn)要手術(shù)步驟如下：局部浸潤(rùn)麻醉后切除胬肉頭體部，盡可能多的保留球結(jié)膜。仔細(xì)清理并燒灼角膜緣區(qū)，切除病變區(qū)直肌止端與角膜之間的Tenon氏囊。沿角膜緣向上向下游離球結(jié)膜，9-0縫線間斷縫合球結(jié)膜瓣，使角膜緣鞏膜暴露區(qū)不超過(guò)1-2mm。術(shù)后包扎術(shù)眼24小時(shí)。術(shù)后七天拆線。隨訪1年，17例（2.1%）復(fù)發(fā)。均為結(jié)膜傷口裂開(kāi)或術(shù)后感染引起。作者認(rèn)為這種手術(shù)方式傷口愈合好，形成了平滑的角膜結(jié)膜區(qū)域，有利于促進(jìn)正常淚膜的重新建立。
2.2.4.2改良的結(jié)膜Z字成形術(shù)：治療原發(fā)性翼狀胬肉取得了滿(mǎn)意的效果。通過(guò)手術(shù)，給胬肉向角膜生長(zhǎng)設(shè)置了屏障，別且保留了球結(jié)膜組織，便于日后進(jìn)行更廣泛的自體球結(jié)膜移植。
3物理治療
冷凍治療:用-40℃的冷凍頭接觸胬頭部及頸部，破壞其新生血管并使之萎縮，1次/周，一般需3-5次。2.激光治療:目的是通過(guò)激光的熱效應(yīng)，照射中斷翼狀胬肉的供血血管，使翼狀胬肉停止生長(zhǎng)。方法1%丁卡因表麻后用氬離子激光器進(jìn)行光凝，光凝部位為胬肉的頭體部，能量為200-400毫瓦，時(shí)間為0.2秒-1.0秒，照射直徑200微米，每次光凝點(diǎn)100-350個(gè)，間隔1周-3周重新照射，5次后觀察療效。術(shù)后涂強(qiáng)的松龍眼膏。治療后可見(jiàn)血管變細(xì)變薄，萎縮消失，角膜混濁減輕。
4藥物輔助治療
4.1．MMC（絲裂霉素C）的應(yīng)用：
MC是從鏈霉素分離出來(lái)的抗腫瘤藥物，作用機(jī)理是:與DNA分子的雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的結(jié)構(gòu)，抑制增殖期細(xì)胞的DNA**。近幾年來(lái)，MMC被越來(lái)越多地應(yīng)用于翼狀胬肉的治療[20]。術(shù)后滴用MMC可以降低胬肉復(fù)發(fā)率。但是MMC阻止細(xì)胞的有絲分裂，可能會(huì)造成角膜上皮基底細(xì)胞和角膜緣干細(xì)胞變性，從而引起并發(fā)癥。包括角鞏膜溶解、白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼和瞼球粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以嚴(yán)格掌握該藥給藥濃度和時(shí)間非常重要。參考國(guó)內(nèi)外學(xué)者的有關(guān)安全閾內(nèi)的藥物劑量及應(yīng)用時(shí)間，確定MMC濃度為0.5mg/ml，局部應(yīng)用時(shí)間短于5min.這已被臨床證實(shí)是安全、有效的。應(yīng)用方法可在術(shù)中用＜3mm×3mm的干棉片注入MMC液，蘸干鞏膜淚液后一次性敷貼在鞏膜暴露區(qū)（但注意不能貼到鞏膜），5min后取下，用平衡鹽溶液20ml-50ml沖洗凈敷貼面殘余藥物。也可在術(shù)后應(yīng)用絲裂霉素c眼液點(diǎn)眼。但仍需嚴(yán)格控制給藥濃度及給藥時(shí)間。研究顯示術(shù)后滴用MMC0.2g/L或0.4g/L，每天3次，共4天與上述術(shù)中應(yīng)用療效復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。
4.2.其他抗代藥物的應(yīng)用：
2.15-Fu的應(yīng)用：其和MMC均為抗代謝藥，5-Fu主要在體內(nèi)轉(zhuǎn)變—磷酸脫氧核糖氟尿嘧啶核苷，使—磷酸核糖胸腺嘧啶核苷合成受到阻斷，進(jìn)而干擾DNA合成，也能部分轉(zhuǎn)變?yōu)椤姿岱蜞奏ず颂呛塑論饺隦NA分子，破壞RNA結(jié)構(gòu)和功能，從而雙重抑制細(xì)胞分裂和生長(zhǎng).國(guó)外已報(bào)道[21]此方法對(duì)治療翼狀胬肉效果明顯，國(guó)外學(xué)者[31]等采用5-氟尿嘧啶結(jié)膜下注射的方法治療人羊膜移植后復(fù)發(fā)性翼狀胬肉取得了較好的療效，術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)率低，證明5-氟尿嘧啶結(jié)膜下注射是治療羊膜移植后復(fù)發(fā)性翼狀胬肉一種安全、簡(jiǎn)便、有效的方法。2.2塞替派的應(yīng)用：塞替派為強(qiáng)力抗增殖、抗代謝藥物，主要能與人體細(xì)胞內(nèi)的DNA堿基結(jié)合，阻止細(xì)胞的有絲分裂，抑制上皮細(xì)胞、結(jié)締組織及血管組織增生。研究表明應(yīng)用1:2000塞替派組:于術(shù)后第3天開(kāi)始點(diǎn)眼，每日3-4次。能取得降低胬肉復(fù)發(fā)率的效果，國(guó)外學(xué)者[31]等應(yīng)用塞替派術(shù)后輔助治療翼狀胬肉，發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用絲裂霉素C相比，組織反應(yīng)輕，角膜創(chuàng)面修復(fù)快，未發(fā)生移植片脫落等并發(fā)癥。并且胬肉復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差別，故認(rèn)為翼狀胬肉術(shù)后，滴用塞替派是一種預(yù)防胬肉復(fù)發(fā)安全、簡(jiǎn)便、有效的輔助措施，且對(duì)復(fù)發(fā)性病例預(yù)防再次復(fù)發(fā)也行之有效。2.3此外平陽(yáng)霉素、爭(zhēng)光霉素等抗代謝藥物對(duì)翼狀胬肉的治療，也有明顯的效果。在此概不細(xì)述。
4.3．非甾體類(lèi)固醇藥物的應(yīng)用：
許多胬肉病人都有疼痛、流淚、眼紅、異物感等不適。研究發(fā)現(xiàn)局滴用非甾體類(lèi)固醇類(lèi)消炎藥，如消炎痛、雙氯芬酸鈉可以明顯緩解這些不適。慢性炎癥是胬肉發(fā)生的誘因之一。而且會(huì)促進(jìn)胬肉的發(fā)展。非甾體類(lèi)消炎藥通過(guò)抗炎、抑制前列腺素的釋放間接影響某些生長(zhǎng)因子，不僅可以緩解眼部不適癥狀，還可以減緩胬肉的浸潤(rùn)發(fā)展。因此雖然胬肉的主要治療方法是手術(shù)，但在術(shù)前、術(shù)后局部應(yīng)用非甾體抗炎藥可以減輕炎癥，對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率有一定的幫助；對(duì)于一些不需要或不愿做手術(shù)的病人，局部滴用非甾體抗炎藥也可以起到抗炎，緩解眼部不適的作用。
4.4．激素的應(yīng)用：
激素的作用能抑制纖維母細(xì)胞的形成、延緩結(jié)膜傷口的愈合，降低毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，防止血管新生，以減少胬肉的復(fù)發(fā)。主要是用0.3%可的松眼水或0.025%**眼水滴眼。研究發(fā)現(xiàn)曲安奈德為新型長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，其效力為可的松的20-30倍，局部注射吸收緩慢，作用可維持2-3周。根據(jù)觀察術(shù)后及時(shí)應(yīng)用曲安奈德確能減少翼狀胬肉復(fù)發(fā)。
5放射治療
實(shí)驗(yàn)研究證明，電離輻射可損害細(xì)胞的遺傳特性，減弱細(xì)胞分化，阻止成纖維細(xì)胞增殖和血管形成。因此翼狀胬肉手術(shù)術(shù)后聯(lián)合β射線照射也可以明顯降低復(fù)發(fā)率。但由于使用劑量、時(shí)間、部位不合適，β射線治療可能會(huì)引起鞏膜壞死及白內(nèi)障、青光眼等并發(fā)癥。因此，β射線的治療強(qiáng)調(diào)劑量、使用時(shí)間和照射部位的合理。國(guó)外學(xué)者[22]就開(kāi)始在翼狀胬肉切除術(shù)輔以β射線治療，隨訪十年后總結(jié)發(fā)現(xiàn)，用鐳β射線治療131例，2例（1.5%）復(fù)發(fā)，鍶90β射線治療249例，無(wú)一例復(fù)發(fā)。在文獻(xiàn)中報(bào)道:單純的翼狀胬肉切除暴露鞏膜術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率為30%。相對(duì)比，鍶90與術(shù)后24h照射鞏膜床能明顯降低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。學(xué)者通過(guò)對(duì)初發(fā)復(fù)發(fā)翼狀胬肉的研究指出鍶90放療對(duì)初發(fā)翼狀胬肉的復(fù)發(fā)有明顯效果，但對(duì)復(fù)發(fā)翼狀胬肉的療效較差。學(xué)者則發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉通過(guò)顯微手術(shù)切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植及術(shù)前、術(shù)后20KV-X射線放療對(duì)具有高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的病例有很好的治療效果。研究表明，這種方法確實(shí)可將手術(shù)復(fù)發(fā)率降低到1.46%-1.7%.
6結(jié)語(yǔ)
成功的治療翼狀胬肉有3個(gè)目標(biāo)，即安全切除胬肉組織、獲得良好的視力及美容效果和避免胬肉的復(fù)發(fā)。目前雖然還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為哪種方法治療翼狀胬肉最有效，但是很多治療方法都取得了較好的治療效果，有效的降低了胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率，如角膜緣干細(xì)胞移植、羊膜移植等手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后各種抗代謝藥物合理、安全的應(yīng)用，都使翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率大大降低。為找出治療翼狀胬肉的最佳方案，眼科同仁都應(yīng)積極探索更新的治療方法，進(jìn)一步降低翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率。
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