經(jīng)皮球囊成形術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融術(shù)同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫療效評價
2021-10-12 10:46
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來源：愛愛醫(yī)
作者：馬常天
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 在臨床上，二尖瓣狹窄是風(fēng)濕性心臟瓣膜病的一種常見類型，常合并房顫，兩者相互促進(jìn)，導(dǎo)致病情快速加重[1]。當(dāng)前，經(jīng)皮球囊成形術(shù)是治療二尖瓣狹窄一種常用介入手段，已基本取代了傳統(tǒng)的開胸二尖瓣分離術(shù)，但對于同時伴有的房顫的治療常被忽視。
摘要：
目的：評價經(jīng)皮球囊成形術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融術(shù)同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫的療效。
方法：選取我院收治的32例患者，均為中-重度二尖瓣狹窄伴有房顫，分為I組17例，II組15例，兩組均行經(jīng)皮球囊成形術(shù)。II組在行經(jīng)皮球囊成形術(shù)后經(jīng)超聲檢查，無明顯禁忌癥即行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。術(shù)后觀察及隨訪，比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個月檢查評價指標(biāo)，記錄術(shù)后并發(fā)癥及二尖瓣再次狹窄和房顫復(fù)發(fā)情況。
結(jié)果：II組15例患者中，術(shù)后有1例出現(xiàn)肺內(nèi)感染，1例出現(xiàn)少量心包積液，所有患者均順利出院；隨訪中有1例患者于術(shù)后2個月復(fù)查二尖瓣再度狹窄并復(fù)發(fā)房顫，行二尖瓣替換手術(shù)；2例于3個月復(fù)發(fā)房顫，予胺碘酮治療后，恢復(fù)正常心律。II組術(shù)后6個月時二尖瓣瓣口面積、左房內(nèi)徑、NT-proBNP、6分鐘步行試驗(yàn)手術(shù)前后改善差值（0.71±0.29cm2，7.56±2.50mm，1975.93±1064.75ng/L，110.78±20.34m）均明顯優(yōu)于I組（0.73±0.362，1.07±3.06mm，1379.54±784.46ng/L，63.04±26.59m）（P<0.05）。
結(jié)論：經(jīng)皮球囊成形術(shù)與導(dǎo)管射頻消融術(shù)同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫安全、效果良好，縮短了分期手術(shù)時間，節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用，不失為一種可行的治療方法。
關(guān)鍵詞：經(jīng)皮球囊成形術(shù)；導(dǎo)管射頻消融；同期治療；二尖瓣狹窄；房顫；
在臨床上，二尖瓣狹窄是風(fēng)濕性心臟瓣膜病的一種常見類型，常合并房顫，兩者相互促進(jìn)，導(dǎo)致病情快速加重[1]。當(dāng)前，經(jīng)皮球囊成形術(shù)是治療二尖瓣狹窄一種常用介入手段，已基本取代了傳統(tǒng)的開胸二尖瓣分離術(shù)，但對于同時伴有的房顫的治療常被忽視。此外，對于房顫的介入治療，導(dǎo)管射頻消融術(shù)目前已廣泛應(yīng)用。我們在臨床上同期聯(lián)合采用經(jīng)皮球囊成形術(shù)和導(dǎo)管射頻消融術(shù)兩種介入術(shù)式同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫患者15例，取得良好療效，現(xiàn)作如下報道。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2018年2月至2020年7月在我院心血管病治療中心就治的32例患者，均為風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣中-重度狹窄伴有房顫；均符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求并所有患者均簽署了知情同意書。行單純球囊成形術(shù)17例（I組），其中男4例，女13例，年齡（53.1±7.6）歲；行經(jīng)皮球囊成形術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融術(shù)15例（II組），其中男3例，女12例，年齡（52.8±8.3）歲。
術(shù)前檢查包括心電圖或24 h動態(tài)心電圖、X線胸片、超聲心動圖，血常規(guī)、肝腎功能、全血脂、NT-proBNP等，并完成6分鐘步行試驗(yàn)。所有患者均通過超聲心電圖了解瓣膜條件、有無鈣化、狹窄程度、瓣下結(jié)構(gòu)有無異常、是否合并二尖瓣關(guān)閉不全及有無左心房血栓等。二尖瓣狹窄程度根據(jù)二尖瓣瓣口面積分級。房顫根據(jù)心電圖或24 h動態(tài)心電圖確診。手術(shù)禁忌癥：（1）合并左心房血栓者或近期有栓塞史；（2）有活動性風(fēng)濕?。唬?）有未控制的感染性心內(nèi)膜炎或其他部位感染疾；（4）合并中度以上二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄；（5）二尖瓣存在明顯鈣化；（6）瓣膜條件極差，合并瓣下狹窄，Wilkins超聲計分>12分。
1.2 手術(shù)方法
局部麻醉后，穿刺右股靜脈，置入股靜脈鞘管，房間隔穿刺，選擇26-29mm Inoue球囊，送入左心房，進(jìn)入左心室后，充盈球囊前半部分，將球囊導(dǎo)管回拉，致使球囊處于二尖瓣中央，卡在二尖瓣口，迅速充盈球囊，充盈后，立即回抽排空球囊，手術(shù)完成。術(shù)后立即行超聲心動圖檢查評估。II組患者經(jīng)評估二尖瓣瓣口面積>1.5 cm2，且無明顯心包積液及無中-重度反流，即可進(jìn)一步行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。采用雙側(cè)股靜脈入路，沿之前的鞘管建立心腔通路導(dǎo)管路徑，進(jìn)行電生理檢查，冠狀靜脈竇內(nèi)置入電極導(dǎo)管，記錄心臟不同部位的電波活動，送入壓力消融導(dǎo)管，在Carto電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下，將射頻消融電極準(zhǔn)確送達(dá)病灶部位，短時間內(nèi)發(fā)射射頻電流，消融心房或肺靜脈周圍產(chǎn)生異常電波的心肌組織，即環(huán)肺靜脈消融+輔助線消融。
1.3 觀察指標(biāo)
兩組患者均術(shù)后24小時內(nèi)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、呼吸，血壓每小時1次，并做記錄；術(shù)后1d復(fù)查心電圖、超聲心動圖，2d復(fù)查胸片，觀察術(shù)后有無心律失常、心包積液、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后均用抗凝藥物2-3個月，根據(jù)房顫是否存在及血栓栓塞風(fēng)險程度停藥。術(shù)后隨訪1、3、6個月，內(nèi)容包括患者的癥狀及體征表現(xiàn)，心電圖、超聲心動圖、NT-proBNP、6分鐘步行試驗(yàn)等。消融后若出現(xiàn)有癥狀的或24 h動態(tài)心電圖記錄到的房性快速心律失常發(fā)作大于5分鐘視為消融后復(fù)發(fā)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
I、II兩組評價數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件處理。I組和II組性別和年齡的比較分別采用χ2檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前、術(shù)后6個月評價指標(biāo)差值的比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
I、II兩組性別、年齡均衡可比。II組在成功進(jìn)行經(jīng)皮球囊成形術(shù)后，立即進(jìn)行超聲檢查，評價瓣口面積改善程度及排除有無合并癥，15例患者均符合瓣口面積大于1.5 cm2，且無中-重度反流等標(biāo)準(zhǔn)，均成功完成導(dǎo)管射頻消融術(shù)。15例患者均順利出院，術(shù)后復(fù)查1例出現(xiàn)肺內(nèi)感染，1例出現(xiàn)少量心包積液。隨訪中有1例患者于術(shù)后2個月復(fù)查二尖瓣再度狹窄并房顫復(fù)發(fā)，表現(xiàn)心力衰竭癥狀，藥物治療改善不明顯，轉(zhuǎn)外院行二尖瓣替換手術(shù)。另外2例于3個月復(fù)發(fā)房顫，給予胺碘酮規(guī)范治療后，恢復(fù)正常心律，后未再次復(fù)發(fā)。II組其余患者6個月隨訪均效果滿意。術(shù)后6個月時二尖瓣瓣口面積、左房內(nèi)徑、NT-proBNP、6分鐘步行試驗(yàn)評價指標(biāo)均明顯優(yōu)于I組（P<0.05），見表1。
表1： I組和II組術(shù)前和術(shù)后6個月評價指標(biāo)比較
3 討論
臨床上風(fēng)濕性心臟病患者人數(shù)眾多，其中以二尖瓣狹窄最為常見，病理上多為瓣膜炎癥粘連、鈣化等所致，具有較高的致殘率及致死率，威脅著患者的生命。對于二尖瓣狹窄引起的癥狀，藥物治療可以暫時緩解，但不能從根本上解除瓣膜狹窄。當(dāng)前，除手術(shù)治療外，經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)以其安全有效、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，成為一種行之有效的介入方法[2]。然而，患者同時伴有的房顫往往會在很大程度上影響該手術(shù)的近遠(yuǎn)期效果[3]。
在風(fēng)濕性瓣膜病中，二尖瓣狹窄多伴有房顫，兩者相互促進(jìn)，導(dǎo)致加重病情。在臨床上，這類患者中因繼發(fā)腦梗死而致殘的人數(shù)比不伴有房顫的人數(shù)高出5-7倍，而且會有將近22%的患者導(dǎo)致死亡[4,5]。此外，有研究表明[6,7]，心臟瓣膜病患者心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險，會隨房顫的出現(xiàn)而明顯升高，癥狀也更為嚴(yán)重。對于房顫的治療，藥物治療一直以來不失一種有效的控制手段，但近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管射頻消融術(shù)在治療房顫的療效上已占有重要地位。這里需要提及的是，以往在臨床上對于二尖瓣狹窄伴有房顫患者，往往只注重于經(jīng)皮球囊成形術(shù)在恢復(fù)二尖瓣瓣口正常面積上的意義，而忽視了同期對于二尖瓣狹窄所致房顫的介入干預(yù)，這使得患者術(shù)后仍要長時間服用藥物糾正心律，從患者的近期預(yù)后來看，并不能最大滿足患者的治療期望，主要表現(xiàn)在致殘率和致死率仍居高不下，這多緣于房顫的問題沒有得以有效的解決[8]。雖國內(nèi)有些治療中心意識到導(dǎo)管射頻消融術(shù)在治療房顫中的重要性，但絕大多數(shù)都是導(dǎo)管射頻消融術(shù)與經(jīng)皮球囊成形術(shù)分期進(jìn)行，這樣必然會增加手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險，也會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；更重要的是，綜合治療效果不能快速顯現(xiàn)，患者的不能從治療中更大獲益。
有關(guān)研究表明[9,10,11]，心臟瓣膜病伴有房顫的患者在進(jìn)行瓣膜替換或成形手術(shù)后，如果同期對房顫進(jìn)行射頻消融處理，會明顯改善術(shù)后心功能，降低血栓事件的發(fā)生率。此外，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮球囊成形術(shù)和導(dǎo)管射頻消融術(shù)，這兩種手術(shù)路徑是一致的，均通過房間隔路徑，完全可以一次手術(shù)完成。因此，我們在本研究中，旨在探索經(jīng)皮球囊成形術(shù)及導(dǎo)管射頻消融的同期手術(shù)方式的可行性。首先在樣本的選取上，I、II兩組性別、年齡是均衡可比的；從研究結(jié)果上來看，II組15例患者兩種手術(shù)均同期順利完成，各觀察評估指標(biāo)的比較均明顯優(yōu)于I組；而且縮短了分期手術(shù)時間，節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用。本研究的特點(diǎn)是兩種手術(shù)同期同**成，這一創(chuàng)新目前研究較少，原因主要在于這兩種手術(shù)同期進(jìn)行涉及多個科室，需要多個團(tuán)隊(duì)合作，主要有球囊成形術(shù)團(tuán)隊(duì)、射頻消融團(tuán)隊(duì)、電生理團(tuán)隊(duì)及心臟超聲團(tuán)隊(duì)等，人員交叉。再者，同期手術(shù)的適應(yīng)癥相對較窄，術(shù)中需要超聲評估，適合的患者才可繼續(xù)進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。II組在術(shù)后隨訪中，有1例在2個月后出現(xiàn)瓣口再度狹窄伴房顫復(fù)發(fā)，考慮與瓣膜炎癥水腫粘連有關(guān)，因癥狀加重，藥物治療不理想，及時進(jìn)行了瓣膜替換手術(shù)。另有2例患者房顫早期復(fù)發(fā)，用藥物后恢復(fù)正常。但總體復(fù)發(fā)率明顯低于合并二尖瓣狹窄未經(jīng)手術(shù)干預(yù)的房顫患者，這一點(diǎn)說明，導(dǎo)管射頻消融對于手術(shù)改善后二尖瓣狹窄的房顫患者效果顯著。
綜上所述，經(jīng)皮球囊成形術(shù)與導(dǎo)管射頻消融術(shù)療同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫效果顯著，但也存在不足之處，如同期手術(shù)的適應(yīng)癥較窄，也就是瓣膜球囊成形術(shù)后進(jìn)行房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)具有一定的條件限制，如只有在二尖瓣瓣口狹窄面積明顯改善，且無明顯并發(fā)癥的患者才會受益。此外，由于本研究樣本有限，同期手術(shù)安全性及近遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步研究。
參考文獻(xiàn)
[1]王城,歐陽文斌,張鳳文,等.單純超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的可行性及有效性研究[J].中國循環(huán)雜志,2018,33(11):1080-1084.
[2]白雪洋,白中樂,劉剛瓊,等.一站式經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)聯(lián)合射頻消融治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并持續(xù)性心房顫動的臨床效果[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2021,56(03):362-366.
[3]Koren Ofir,Israeli Asaf,Rozner Ehud,et al.Turgeman Yoav,Clinical and echocardiographic trends in percutaneous balloon mitral valvuloplasty[J].Journal of Cardiothoracic Surgery,2021,16(1):68-68.
[4]Farrag Hazem M A,Setouhi Amr M,El-Mokadem Mustafa O,et al.Additive value of 3D-echo in prediction of immediate outcome after percutaneous balloon mitral valvuloplasty[J]The Egyptian Heart Journal,2019,71(1):19-22.
[5]孫子瑞,韓宇,范太兵,等.經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)后近中期療效評估[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(22),1690-1694.
[6]Alanna M,Chamberlain,Pamela L,et al.Association of Multimorbidity with Cardiovascular Endpoints and Treatment Effectiveness in Patients 75 Years and Older with Atrial Fibrillation[J].The American Journal of Medicine,2020,133(10):115-119.
[7]Andrade Jason G,Nattel Stanley,Macle Laurent,et al.The Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines Program: A Look Back Over the Last 10 Years and a Look Forward[J].Canadian Journal of Cardiology,2020,36(12):173-178.
[8]吳觀軍,王成,孫秀華,等.陣發(fā)性房顫患者冠狀靜脈竇電圖特征與心房顫動射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系[J].心電與循環(huán),2020,39(06):571-575.
[9]王鵬,沈利水,吳靈敏,等.極低射線下射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療希氏束旁旁路69例臨床分析[J].中國循環(huán)雜志,2021,36(07):686-691.
[10]Qadir Faisal,Ashraf Tariq,Aamir Kanwal Fatima,et al.Measurement of interatrial septal thickness by echocardiography in patients with moderate to severe rheumatic mitral stenosis undergoing percutaneous balloon.mitral valvuloplasty[J].International Journal of Cardiology,2019,22(10):35-38.
[11]左嵩,桑才華,龍德勇,等.心腔內(nèi)超聲輔助房間隔穿刺術(shù)應(yīng)用于心房顫動患者射頻消融治療的可行性及安全性探討[J].中華心血管病雜志,2021,49(05):474-478.
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