病例介紹
患者女,33歲,患者2014年12月中旬開始出現(xiàn)發(fā)作性右側(cè)手指麻木,每次發(fā)作幾秒鐘,數(shù)天1次,后發(fā)作逐漸加重,累及右上肢,發(fā)作增至每次數(shù)分鐘,12月30日麻木發(fā)作累及右側(cè)面部,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查頭顱磁共振發(fā)現(xiàn)左頂葉占位,2015年1月至3月19日患者反復(fù)至我院感染科治療,已真菌治療處理,予以伊曲康唑,奧卡西平,阿托木蘭,期間患者癥狀無好轉(zhuǎn),3月30日患者出現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐,3月31日患者入住我院北院感染科,4月3日患者再次出現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐,并出現(xiàn)癲癇大發(fā)作,表現(xiàn)為雙眼上翻,口吐白沫,渾身抽搐,意識喪失,持續(xù)1分鐘左右好轉(zhuǎn),靜滴抗癲癇藥24小時(shí),后患者反復(fù)出現(xiàn)頭痛嘔吐后癲癇大發(fā)作5-6次,發(fā)作時(shí)間延長至10分鐘左右,4月7-8日左右患者開始出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力,遂4月20日患者在我院北院行腦室外引流術(shù),術(shù)后患者頭痛癥狀明顯緩解,未再出現(xiàn)過癲癇發(fā)作;5月10日患者送24小時(shí)腦脊液至腫瘤醫(yī)院行細(xì)胞學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)少量異性細(xì)胞,傾向非淋巴造血系統(tǒng)腫瘤。遂5.19患者行VP分流術(shù),擬術(shù)后轉(zhuǎn)至腫瘤科治療,但患者放化療尚缺乏確切病理證據(jù)支持,故至我科擬行腦活檢術(shù)。
患病以來患者精神好,胃納可,睡眠好,大小便正常,有體重明顯下降,從90斤至70斤。
現(xiàn)用藥:帕夫林、強(qiáng)的松等紅斑狼瘡藥物。
術(shù)前影像學(xué)檢查
術(shù)前頭顱磁共振示左側(cè)額葉占位,病灶較小,T2及Flair高信號,增強(qiáng)后可見環(huán)形強(qiáng)化,MRS可見Cho/NAA比值升高,峰值可達(dá)20以上,腦溝腦回周圍可見明顯強(qiáng)化,治療期間病變無明顯增大。PET-CT可見左側(cè)頂葉低密度灶,周圍額葉軟腦膜密度增高伴FDG代謝輕度增高。腦脊液圖片可見少量異常細(xì)胞,傾向非淋巴系統(tǒng)來源腫瘤,細(xì)胞數(shù)量過少,難以進(jìn)一步行免疫組化等檢查,
術(shù)前肺CT可見右側(cè)肺葉較小類圓形高密度影。
(圖1. 2015年1月15日頭顱MRI及MRS)
(圖2. 2015年3月17日頭顱MRI)
(圖3. 2015年6月18日術(shù)前磁共振:左側(cè)額葉腦內(nèi)強(qiáng)化灶與3月份相仿。見彌漫硬腦膜及軟腦膜強(qiáng)化,提示腦膜病變進(jìn)展。)
(圖3. 2015年6月18日術(shù)前MRS:NAA下降,CHO升高,Cho/Cr比值為6.8。)
(圖4. 術(shù)前2015年3月的肺CT:右肺下葉前基地段磨玻璃密度結(jié)節(jié)影,周圍見短毛刺,提示肺癌。)
診治過程
入院以后行開顱腫瘤活檢術(shù),術(shù)中冰凍切片為上皮性癌,取腫瘤并送病理,術(shù)后患者精神萎靡,GCS13-14’,轉(zhuǎn)入放療科進(jìn)一步治療。術(shù)后病理為上皮性癌。腦組織中看到乳頭狀腺體樣腫瘤細(xì)胞侵潤,線腔樣排列。免疫組化還未出。HE形態(tài)看,轉(zhuǎn)移癌沒有問題。放大可見核分裂項(xiàng),如果免疫組化出來有TTF陽性,可考慮肺的來源。
(圖5 術(shù)后CT可見穿刺點(diǎn)位置與腫瘤一致)
最終診斷和治療
1.根據(jù)腦脊液脫落細(xì)胞檢查及穿刺活檢結(jié)果,診斷為肺癌腦轉(zhuǎn)移、軟腦膜癌。
2.病人接受了全腦放療及EGFR拮抗劑靶向治療:患者于6月23日轉(zhuǎn)入放療科,轉(zhuǎn)入時(shí)頭痛,右側(cè)肢體活動(dòng)不利,查體:嗜睡、神萎,GCS10分,KPS 20。 6月24日凌晨出現(xiàn)頻發(fā)面部抽搐,予抗癲癇治療,并加強(qiáng)對癥支持治療,每天輸注地塞米松5mg,Bid。7月1日起每天通過鼻飼管服用吉非替尼250mg;7月5日起癥狀逐步好轉(zhuǎn),神志逐漸變清、頭痛減輕,認(rèn)知改善,吞咽功能恢復(fù);7月7日: GCS15分,KPS 50;7月9日拔除胃管;7月14日:GCS15分,KPS 60;能在家人陪伴下行走。進(jìn)一步檢測分子指標(biāo),尤其是EGFR突變情況,發(fā)現(xiàn)EGFR 21exon突變,口服易瑞沙靶向治療。病人接受靶向治療后,病情得到控制,2019年靶向藥物耐藥,病情爆發(fā),患者去世。
討論
第一:曲折的影像學(xué)診斷過程。
患者3月份的肺部CT片子,可見到右肺下葉前基底段磨玻璃樣小結(jié)節(jié)影,提示小肺癌。PET-CT病灶位于心臟后面的部位,推測由于心臟高代謝阻擋,病灶未能明確顯示,感染科考慮患者有系統(tǒng)性紅斑狼瘡并長期使用激素,所以有真菌感染可能,并進(jìn)行了抗真菌治療。治療無效。頭顱磁共振可見明顯局限性軟腦膜強(qiáng)化,提示腦軟膜癌可能。后患者出現(xiàn)顱高壓,引流后CSF檢查提示腦轉(zhuǎn)移瘤可能。
第二:腰穿CSF取樣多少合適?
經(jīng)文獻(xiàn)查找,1998年Cancer發(fā)表了一篇CNS腫瘤中CSF降低假陰性的臨床研究文章,這篇文章奠定了CSF取樣的量(至少10.5ml)。到了2014年,CNS Oncol雜志發(fā)表了一篇綜述性文章,系統(tǒng)的闡述了中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌散大B淋巴細(xì)胞瘤如何應(yīng)用CSF診斷。文章再次提出了CSF細(xì)胞病理學(xué)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但其敏感性較低是一個(gè)非常重要的問題?,F(xiàn)在流式細(xì)胞、CSF相關(guān)蛋白檢測、miRNA等技術(shù)可以幫助提高CSF的檢測準(zhǔn)確性。文章提到,為了提高CSF檢測的準(zhǔn)確性,建議CSF取樣至少10.5ml,盡可能多的取樣是減少假陰性率的一個(gè)辦法,更推薦流式細(xì)胞CF。
綜合以上文獻(xiàn)和相關(guān)指南(NCCN CNS 2015 version1),不同CNS腫瘤的CSF取樣建議如下:原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤需采集15-20ml腦脊液進(jìn)行流式細(xì)胞學(xué)檢測、腦脊液細(xì)胞學(xué)檢測和基因測序。軟腦膜轉(zhuǎn)移癌應(yīng)采集10ml以上的腦脊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測。
第三:肺癌腦轉(zhuǎn)移多學(xué)科管理必要性
該病例初始診治時(shí)有咳嗽咯血肩胛骨痛,抗生素治療后疼痛未緩解。沒有進(jìn)一步做肺CT檢查,是失策。肺癌腦轉(zhuǎn)移涉及的學(xué)科眾多,包括神經(jīng)外科、放射外科、放療科、化療科、影像科及病理科等等。其治療也需要綜合治療,需要各種治療方式聯(lián)合應(yīng)用,并且根據(jù)每個(gè)病人的具體情況以及基因突變情況進(jìn)行精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。因此筆者認(rèn)為對于復(fù)雜的肺癌腦轉(zhuǎn)移案例成立多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì),為病人提供全流程的個(gè)體化治療方案是非常有益于患者的探索。對于亞洲、女性、不吸煙的肺腺癌,同時(shí)伴EGFR突變,靶向治療可以作為一線方案,臨床體會(huì)對于部分肺癌腦轉(zhuǎn)移患者也有效。有癥狀多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者,應(yīng)該WBRT聯(lián)合全身藥物治療。單發(fā)腦轉(zhuǎn)移可以手術(shù)或SRS。肺癌病人做EGFR突變。
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