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    靜脈留置針亦稱(chēng)套管針，其套管柔軟，不易穿破血管，可長(zhǎng)時(shí)間留置于血管內(nèi)，既減少了患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，又能方便及時(shí)用藥，具有傳統(tǒng)頭皮針不可替代的優(yōu)勢(shì)，因而被廣泛應(yīng)用于臨床輸液。由于小兒配合差，血管相對(duì)較細(xì)，靜脈留置針的使用可大大減輕患兒的痛苦，也降低了護(hù)士進(jìn)行穿刺時(shí)的精神壓力。
 

    但在臨床使用中，仍然存在著穿刺失敗、套管針阻塞等諸多問(wèn)題，甚至導(dǎo)致護(hù)患糾紛的發(fā)生。筆者通過(guò)對(duì)360例患兒靜脈留置過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題的原因進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性地護(hù)理對(duì)策，以提高留置成功率，減少患兒多次穿刺的痛苦，從而構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系。

    1    臨床資料

    本組360例，均為我科2009-04-2012-06期間住院患兒，男204例，女156例，年齡37d~9歲，均使用BD-Intima-LL靜脈留置針進(jìn)行輸液，透明敷貼固定，輸液完畢均使用生理鹽水或5U/ml的肝素液封管，留置時(shí)間超過(guò)7d,或穿刺失敗、留置期間出現(xiàn)套管針脫落或者局部滲漏等現(xiàn)象時(shí)即重新更換血管輸液。360例患兒中，其中一次穿刺成功并留置者338例（93.9%），穿刺2~3次成功者22例（6.1%）；留置1d者11例（3.1%），2~4d者234例（65.0%），5~7d者115例（31.9%）；留置期間出現(xiàn)留置針脫落29例（8.1%），留置針堵塞12例（3.3%），局部藥液外滲、腫脹25例（6.9%），靜脈炎5例（1.4%）。

    2 靜脈留置針輸液常見(jiàn)問(wèn)題原因分析

    2.1 穿刺一次不成功22例

    原因分析：

    ①心理因素4例。患兒家屬態(tài)度惡劣，加之護(hù)士操作技術(shù)不熟練，心理壓力大，導(dǎo)致穿刺失敗。

    ②針柄固定不當(dāng)5例。穿刺成功后未牢固固定針柄，加之患兒好動(dòng)，導(dǎo)致針尖自行退出血管外。

    ③針芯退出過(guò)早3例。針尖剛進(jìn)入血管即見(jiàn)到回血，隨即退出針芯，由于外套管絕大部分還在血管外，送套管時(shí)套管卷曲難以進(jìn)入血管，導(dǎo)致穿刺失敗。

    ④患兒本身原因2例。2例嚴(yán)重腹瀉致脫水患兒血管充盈不明顯，導(dǎo)致穿刺失敗。

    ⑤血管選擇不當(dāng)8例。其中5例為選擇的血管過(guò)于彎曲，加上送套管時(shí)用力過(guò)大，穿破血管；3例選擇血管過(guò)細(xì)，套管難以進(jìn)入血管，致使穿刺失敗。

    在穿刺過(guò)程中，患兒往往表現(xiàn)出過(guò)度緊張、恐懼、躁動(dòng)，極易導(dǎo)致針頭脫落、位移，造成溶液滲入皮下組織。

    2.2 留置針脫落29例

    原因分析：

    ①固定不牢17例。其中7例因頭部穿刺部位備皮面積過(guò)小，敷貼固定于頭發(fā)上，患兒頭部活動(dòng)時(shí)留置針與被褥發(fā)生摩擦導(dǎo)致套管針脫落；10例因患兒哭鬧或使用退熱藥后大量出汗，敷貼失去粘性，致使套管針脫落。

    ②看護(hù)不當(dāng)12例?；純杭覍傥幢M到看護(hù)義務(wù)，患兒哭鬧或活動(dòng)時(shí)自行抓出套管針或造成套管針脫落。

    2.3 留置針堵塞12例

    原因分析：

    ①輸液完畢封管不及時(shí)或封管不當(dāng)6例。由于封管不及時(shí)或封管不當(dāng)，導(dǎo)致回血后形成血凝塊，堵塞于官腔內(nèi)壁致使套管針堵塞。

    ②留置針位于關(guān)節(jié)活動(dòng)處3例，由于患兒活動(dòng)劇烈致使血液被擠壓進(jìn)套管內(nèi)，血液凝固后易導(dǎo)致套管針堵塞。

    ③導(dǎo)管沖洗不徹底2例?；純红o脈輸注脂肪乳時(shí)，液體粘附于管腔內(nèi)壁，輸液完畢導(dǎo)管未進(jìn)行徹底沖洗，導(dǎo)致套管針堵塞。

    ④凝血機(jī)制異常1例。患兒血液處于高凝狀態(tài)，血栓堵塞于管腔，導(dǎo)致套管針堵塞。

    2.4 局部藥液滲漏、腫脹25例

    均為留置過(guò)程中出現(xiàn)輸液局部藥液外滲并出現(xiàn)腫脹，患兒常因疼痛不適而哭鬧不安，輸液速度變慢，考慮發(fā)生原因與患兒血管壁脆性大，彈性降低，或特殊藥物導(dǎo)致血管壁通透性加大有關(guān)，若輸液速度快，輸液量較大，血液循環(huán)不暢，則導(dǎo)致發(fā)生局部藥液滲漏及腫脹發(fā)生。

    2.5 靜脈炎5例

    原因分析：

    ①留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)3例。留置針留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生靜脈炎的幾率越高，3例發(fā)生靜脈炎的患兒留置時(shí)間均為5~7d.留置針長(zhǎng)期留于血管內(nèi)，會(huì)隨著患兒身體活動(dòng)而在血管內(nèi)移動(dòng)，對(duì)血管內(nèi)皮造成機(jī)械性損傷，加之穿刺時(shí)造成的血管壁損傷，亦使血小板積聚于管壁損傷部位及穿刺處形成血栓，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。

    ②輸入刺激性藥物2例。患兒輸入刺激性藥物，引起血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致靜脈變硬，并形成靜脈炎。此外有文獻(xiàn)表明，下肢靜脈炎發(fā)生率高于上肢，手背靜脈炎發(fā)生率高于腕部或肘部，考慮與近端血液回流速度高于遠(yuǎn)端有關(guān)。

    3 靜脈留置針輸液常見(jiàn)問(wèn)題護(hù)理對(duì)策

    3.1 熟練掌握穿刺技術(shù)

    靜脈留置針穿刺技術(shù)難度大，要求護(hù)士應(yīng)具備熟練的穿刺技術(shù)。操作前護(hù)士應(yīng)進(jìn)行情緒自我調(diào)節(jié)，保持鎮(zhèn)靜，可提高穿刺成功率。合理選擇粗、直、彈性好的血管是保證穿刺成功的必要條件，盡量不要選擇彎曲且細(xì)小的血管，并避開(kāi)關(guān)節(jié)或靜脈瓣。

    3歲以上患兒以四肢淺靜脈為主，不足3歲患兒由于頭皮靜脈豐富，無(wú)靜脈瓣，穿刺阻力小，且易于固定，以額正中靜脈或顳淺靜脈為主。穿刺時(shí)應(yīng)把握技術(shù)要點(diǎn)，見(jiàn)回血后應(yīng)壓低穿刺角度，順血管方向進(jìn)針少許，右手拇指及食指固定針芯，左手輕推Y型套管至全部進(jìn)入血管，再將針芯退出。

    3.2 合理固定留置針

    留置針穿刺成功后的合理固定非常重要，用透明敷貼牢固粘貼于針柄兩側(cè)，3d更換一次敷貼，更換時(shí)應(yīng)將敷貼向近心端緩慢揭下，以免將軟管帶出血管。對(duì)于年齡小易動(dòng)的患兒需對(duì)父母做好解釋?zhuān)訌?qiáng)留置針看護(hù)，必要時(shí)可將小兒的手用紗布包裹并略作固定，以免其哭鬧時(shí)將留置針抓下或碰掉。

    對(duì)于頭部輸液的患兒，備皮范圍應(yīng)大于敷貼面積，以利固定，如其出汗較多，可用長(zhǎng)膠布饒頭部一周固定留置針，注意睡覺(jué)時(shí)避免朝針側(cè)睡覺(jué)，對(duì)于年長(zhǎng)兒應(yīng)告知其有留置針一側(cè)的肢體盡量少活動(dòng)，以免留置針脫落?；純焊聭?yīng)以有留置針的肢體先穿、后脫為原則。

    3.3 及時(shí)有效封管

    護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患兒的病情，若患兒凝血機(jī)制異常，輸液時(shí)盡量選擇粗、直的血管，以免因血液黏稠度過(guò)高導(dǎo)致血栓形成堵塞血管。輸液完畢應(yīng)及時(shí)有效封管，首先應(yīng)選擇合適的封管液，常用封管液為5~10U/ml的稀釋肝素或3~5ml生理鹽水，如兩次輸液之間間隔不足10h,可采用生理鹽水封管，若超過(guò)10h,可采用肝素鹽水封管。

    封管方法要正確，推注封管液時(shí)速度應(yīng)緩慢，同時(shí)緩慢退出針頭，使封管液充滿(mǎn)導(dǎo)管腔，直至將針頭拔出，離軟管根部1cm處使用止水夾夾緊，有利于減少留置針堵塞，延長(zhǎng)留置時(shí)間。輸注脂肪乳等高黏度藥物時(shí)，可用生理鹽水10ml徹底沖管后再行封管；封管后應(yīng)避免患兒局部肢體及封管肢體下垂及受壓，以防血液回流堵塞管腔。留置針下次使用前應(yīng)先抽回血，回血順利方能接上液體；若阻力較大，嚴(yán)禁用注射器使勁推注，以防將血凝塊推入血管內(nèi)。

    3.4 預(yù)防藥液外滲

    輸液過(guò)程中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照藥物的性質(zhì)及濃度合理調(diào)節(jié)輸液速度，加強(qiáng)巡視，觀察穿刺部位有無(wú)腫脹現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)患兒穿刺部位有腫脹并伴明顯疼痛者應(yīng)立即拔掉留置針，抬高頭部或者患肢，必要時(shí)可外敷50%硫酸鎂，或取新鮮土豆片貼敷于紅腫部位，以促進(jìn)滲液吸收。此外，通過(guò)頭部留置針靜脈推注藥物時(shí)速度宜緩慢，以防速度過(guò)快，壓力過(guò)大導(dǎo)致細(xì)小血管破裂。

    3.5 防止靜脈炎的發(fā)生

    使用留置針時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺點(diǎn)徹底消毒。輸注刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，嚴(yán)格按醫(yī)囑配制藥物濃度及執(zhí)行輸液速度，穿刺部位保暖，保持穿刺部位周?chē)つw清潔。選擇合適的穿刺部位，盡量選擇近端、彈性好的血管，避開(kāi)靠近關(guān)節(jié)、韌帶及感染部位，以減少機(jī)械性刺激。

    盡量縮短留置時(shí)間，通常套管針可保留5~7d,但有報(bào)道認(rèn)為，留置針保留5d內(nèi)靜脈炎的發(fā)生幾率為0,故而建議留置針常規(guī)保留5d為宜，而輸入刺激性強(qiáng)、濃度高的液體時(shí)，應(yīng)縮短留置針保留時(shí)間，以不超過(guò)3d為宜。在護(hù)理工作中應(yīng)及時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，若發(fā)現(xiàn)有靜脈炎發(fā)生或傾向時(shí)，即刻拔除留置針，更換輸液部位，局部使用50%硫酸鎂濕敷。

    使用靜脈留置針輸液使患兒避免了反復(fù)穿刺的痛苦，又有利于保護(hù)血管，還能減輕護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率，可謂一舉數(shù)得。在臨床應(yīng)用中我們體會(huì)到，針對(duì)小兒留置針輸液過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題采取有效地應(yīng)對(duì)措施，可提高靜脈留置成功率，最大限度避免患兒多次靜脈穿刺的痛苦。