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    抑郁癥存在多種多樣的臨床表現(xiàn)形式。僅就精神癥狀層面而言，焦慮性抑郁、軀體癥狀突出的抑郁（尤其以睡眠障礙、各種疼痛等癥狀為主要表現(xiàn)）、精神病性抑郁、憂郁性抑郁等，都是常見的臨床類型，需要針對(duì)性地選擇急性期初選治療，并優(yōu)化處理。
 

焦慮性抑郁癥急性期治療（depressionco-occurringanxietydisorders）

    抑郁癥通常共患焦慮障礙，2005年進(jìn)行的1項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，約62%的抑郁癥患者共患廣泛性焦慮，共患社交焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、驚恐障礙和強(qiáng)迫性障礙者也分別達(dá)到52%、50%、48%與42%。

    由此可見，若不能及時(shí)消除焦慮癥狀、控制焦慮障礙，就不可能真正提高對(duì)抑郁癥的療效。因此，共患焦慮的抑郁癥患者的首選治療需要同時(shí)兼顧抑郁癥狀與焦慮癥狀，若使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）為首要治療藥物，?？赡軐?dǎo)致治療初期惡化焦慮癥狀，需要注意從低劑量開始滴定或必須合并使用苯二氮革類藥等問題。

    抑郁癥的序貫治療研究（STAR*D）顯示，使用SSRIs治療焦慮性抑郁癥，不僅其臨床治愈率僅25%左右，遠(yuǎn)低于對(duì)不伴焦慮的抑郁癥的治療效果；而且達(dá)到臨床治愈的時(shí)間明顯滯后。因而，通常建議使用那些可以同時(shí)增強(qiáng)去甲腎上腺素、5-羥色胺活性和（或）作用的抗抑郁藥，如去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA，如米氮平）或5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs，如文拉法辛、度洛西?。?，雙管齊下，以迅速、全面消除抑郁癥狀與焦慮癥狀，提高總體治療效果。此外，抗抑郁藥聯(lián)合認(rèn)知行為治療也可能是焦慮性抑郁癥的有效治療之一。

軀體癥狀突出抑郁癥急性期治療（depressionwithphysicalsymptoms）

    研究顯示，約1/2~2/3的抑郁癥患者存在突出的軀體癥狀，如疼痛、睡眠障礙、疲勞等。應(yīng)用SSRIs治療這些軀體癥狀突出的抑郁癥患者，其臨床治愈率為31%，明顯低于無軀體癥狀的抑郁癥患者（43%）。鑒于此，美國(guó)精神病學(xué)學(xué)會(huì)于2010年指出，對(duì)于偏頭痛和緊張性頭痛的抑郁或者非抑郁患者，三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）較SSRIs具有更好的療效，但SNRIs同樣被證實(shí)具有良好的療效；而鑒于SNRIs具有更好的耐受性，建議共病抑郁癥和神經(jīng)痛性癥狀的患者優(yōu)選SNRIs治療。當(dāng)然，這樣的策略也包括那些藥理作用上首先激發(fā)去甲腎上腺素能活性的其他抗抑郁藥，如米氮平。

精神病性抑郁癥急性期治療（depressionwithpsychoticfeatures）

    抑郁癥常存在與抑郁心境一致或不一致的幻覺/妄想。這些精神病性癥狀不但會(huì)影響到對(duì)于抑郁癥的識(shí)別與診斷，在治療精神病性抑郁癥時(shí)，如果不重視處理，甚至忽略精神病性癥狀，將導(dǎo)致療效不佳、預(yù)后不良。

    臨床研究顯示，改良電抽搐治療（MECT）是治療此類抑郁癥的首要選擇，對(duì)嚴(yán)重抑郁癥、存在明顯精神病性癥狀的抑郁癥均具有良好療效。而抗抑郁藥、抗精神病藥聯(lián)合使用治療精神病性抑郁癥的效果優(yōu)于單一抗抑郁藥。迄今，少有研究比較單獨(dú)使用抗抑郁藥或抗精神病藥治療精神病性抑郁癥的療效優(yōu)劣。但一些探索性研究顯示，將鋰鹽添加于抗抑郁藥和（或）抗精神病藥聯(lián)合方案，是治療難治性精神病性抑郁癥的有效策略。

憂郁性抑郁癥急性期治療（depressionwithmelancholicfeatures）

    憂郁性抑郁癥以興趣或樂趣喪失、對(duì)愉悅的事物也缺乏應(yīng)有的反應(yīng)，動(dòng)力缺乏、幾乎不參加任何活動(dòng)為主要表現(xiàn)，或存在晨重夜輕、早醒、食欲減退、體質(zhì)量減輕等特征癥狀。憂郁性抑郁癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)更大，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，因而需要重視并積極處理。

    MECT以及抗抑郁藥都是有效治療措施，但心理治療顯然并非上佳選擇（尤其是那些以動(dòng)力和興趣缺乏為特征的患者）。具有多遞質(zhì)作用的抗抑郁藥（SNRIs、NaSSA、TCAs）的治療作用優(yōu)于SSRIs。

    仔細(xì)思量，抑郁癥并不“純粹”。臨床上存在更多類型、具有不同特征的抑郁癥患者。如伴精神活性物質(zhì)過度使用、不同人格特征、季節(jié)性發(fā)作、惡劣心境突出、不典型癥狀、進(jìn)食障礙等。臨床醫(yī)師必須意識(shí)到，每一個(gè)體都有相對(duì)獨(dú)立的身心“體系”，抑郁癥又有著很不一致的臨床特征，因此，對(duì)罹患個(gè)體客觀分析、認(rèn)真甄別、針對(duì)性處理、個(gè)體化治療，是取得滿意療效，讓患者早日恢復(fù)社會(huì)功能，重獲幸福的不二法門。