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    肛腸疾病屬臨床常見疾病，人群患病率較高，古語“十人九痔”中的“痔”即是肛腸疾病的總稱。傳統(tǒng)的肛腸手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥較多，更由于術(shù)后的劇烈疼痛，使患者恐懼接受手術(shù)治療，甚至由于失治而致病情日趨嚴(yán)重。在近幾年的臨床實(shí)踐中，筆者把無痛觀念引入到肛腸外科的手術(shù)中，通過臨床觀察和總結(jié)，基本上能使肛腸手術(shù)患者在無痛或微痛狀態(tài)中渡過手術(shù)恢復(fù)期。

    方法

    應(yīng)用的局麻藥一般選用2%利多卡因5ml，注射用水4ml，亞甲藍(lán)注射液1ml，腎上腺素0.1～0.2ml。對于肛周局麻其用藥量不宜過大，過大可致肛周水腫，引起術(shù)后墜脹，同時(shí)在淺表過多應(yīng)用麻醉劑可使松弛的肛周皮膚呈“外痔”改變，或使原外痔變大，而致切除范圍過大，延長愈合期。一般麻醉劑用量為 5～8ml，即可滿足手術(shù)需要，如復(fù)雜性肛瘺或瘺管較長或膿腫范圍較大者可增到10～12ml左右。在肛周進(jìn)行局麻時(shí)一般選擇截石位3、6、9、12點(diǎn)。一般截石位6點(diǎn)，即后正中尾骨前區(qū)的浸潤用藥量要大，使藥液呈扇形分布，此區(qū)可封閉第4骶神經(jīng)會陰支、肛尾神經(jīng)和**神經(jīng)分支，對**松弛有重要作用，一般量用2～4ml。兩側(cè)次之，分別為1～3ml，前方用藥量為0.5～2ml。如前部無病變者，可不予浸潤。然后再在病變或手術(shù)部位適當(dāng)浸潤。

    討論

    從臨床觀察來看，肛腸手術(shù)后的疼痛輕重與所患病種 及嚴(yán)重程度、精神狀態(tài)、個(gè)體差異等固然有關(guān)，但麻醉、手術(shù)方式和一些具體操作細(xì)節(jié)對術(shù)后疼痛具有重要的影響。我們通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肛腸手術(shù)后的疼痛及墜脹不適主要取決于2個(gè)方面：即創(chuàng)傷的大小和術(shù)區(qū)張力的高低。所以要想做到術(shù)后無痛，就要做到低創(chuàng)和減張，同時(shí)也應(yīng)熟悉肛管直腸的解剖及神經(jīng)分布之不同。

    麻醉

    對于一般的肛腸手術(shù)，局麻都可滿足手術(shù)的要求。首先局麻對全身影響較小，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)小，所觀察患者無1例出現(xiàn)麻醉意外。另外局麻藥中適當(dāng)加入腎上腺素，既可延長麻醉時(shí)間減少麻醉劑的毒性反應(yīng)，又可減少術(shù)中出血。應(yīng)用局麻術(shù)后不影響患者的活動(dòng)，而骶麻及硬膜外麻醉患者需要一段時(shí)間的臥床。

    熟悉解剖結(jié)構(gòu)及神經(jīng)分布

    要熟悉肛緣、肛管、齒狀線及直腸的解剖結(jié)構(gòu)，肛管為脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳；而齒狀線以上粘膜受植物神經(jīng)支配，無疼痛感。故對內(nèi)痔的注射及結(jié)扎均應(yīng)在齒狀線以上進(jìn)行。而混合痔的外痔部分的剝離應(yīng)至齒狀線以上再行結(jié)扎其內(nèi)痔部分（一般要?jiǎng)冸x至齒狀線以上0.5cm左右）。而且對于其它肛腸疾病的手術(shù)應(yīng)盡可能避免齒狀線以下的結(jié)扎和縫合，除非因止血而必需。同時(shí)直腸肛管壁內(nèi)的感受器確保局部有精細(xì)的辨別能力，有助于排便節(jié)制 。所以如手術(shù)造成肛管皮膚缺如則可導(dǎo)致排便反射障礙而致感覺性大便失禁。故在手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留肛管皮膚，以維持其生理功能。

    低創(chuàng)

    低創(chuàng)即盡量減低手術(shù)造成的創(chuàng)傷，低創(chuàng)既可減少疼痛，也可縮短愈合時(shí)間。在肛腸手術(shù)時(shí)要做到低創(chuàng)，我們的體會有以下幾點(diǎn)：

    （1）對于血栓性外痔或靜脈曲張型外痔，應(yīng)從痔體上行縱行小切口，經(jīng)切口剝離出血栓或靜脈叢，避免整體切除。

    （2）對于以出血為主的內(nèi)痔，如無脫出則以硬化注射為主，我們所實(shí)施的內(nèi)痔硬化術(shù)是使用消痔靈注射液，采用史兆歧4步注射法  。

    （3）對于內(nèi)痔脫出但能自行還納、無明顯糜爛及內(nèi)無血栓且基底部較寬者，采用硬化注射。

    （4）對于混合痔以靜脈曲張型外痔為主者，不宜大范圍切除肛管皮膚，可于切口處在肛管皮膚下潛行剝離剔除靜脈，盡量多保留肛管皮膚。如術(shù)中過多損傷肛管皮膚，還可能由于術(shù)后瘢痕過大無彈性而影響排便功能或?qū)е赂毓塥M窄。（5）對于肛瘺或肛裂手術(shù)合并內(nèi)痔者，盡量采用硬化注射。對于瘺管較長的肛瘺，采用肛緣外約1.5cm以內(nèi)瘺管切開，肛緣外瘺管搔刮曠置引流。對于復(fù)雜性肛瘺，采用主管切開，支管搔刮曠置引流的方法，以縮小創(chuàng)面，減少損傷。

    （6）對于肛裂的治療，傳統(tǒng)的肛裂切除后方內(nèi)括約肌切斷術(shù)，手術(shù)切口大、愈合慢，且術(shù)后**變形，我們采用側(cè)方內(nèi)括約肌切斷加肛裂內(nèi)痔切除、肥大肛**結(jié)扎切除術(shù)，損傷小，愈合快，術(shù)后**無變形，術(shù)后幾乎無痛。

    減張

    減張即使術(shù)區(qū)的張力降低。肛腸手術(shù)要做到減張，我們體會應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

    （1）避免齒狀線以下肛管及肛緣部位的縫扎。

    （2）如術(shù)后肛管張力過高，可行縱行減張切口，并切斷部分內(nèi)括約肌。

    （3）混合痔外痔剝離時(shí)一方 面要?jiǎng)冸x至齒狀線以上，另外結(jié)扎的基底部應(yīng)盡可能窄小。

    （4）對于肛**瘤及內(nèi)痔結(jié)扎切除時(shí)，應(yīng)在其基底部做減張切口，并向齒狀線以上適當(dāng)剝離，使結(jié)扎在齒線以上。

    （5）內(nèi)痔的結(jié)扎最多不超過4個(gè)，對于較小的內(nèi)痔及副痔核，可應(yīng)用硬化劑注射。

    （6）手術(shù)完畢后，直腸肛管內(nèi)避免過多紗布的填塞。

    術(shù)后局部的水腫，也可增加局部張力，引起疼痛及墜脹，為防止術(shù)后水腫的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

    （1）切除肛緣多余皮膚，防止術(shù)后發(fā)生水腫。

    （2）肛緣或肛管部位的創(chuàng)口呈“V”形，即使保留組織的基底部大于其頂部；同時(shí)應(yīng)使創(chuàng)面呈“∧”形，即使肛緣外的創(chuàng)面大于肛管以內(nèi)的創(chuàng)面，以使血液、淋巴的回流通暢，防止術(shù)后水腫。

    （3）術(shù)后24h盡量減少走動(dòng)，以防由于站立、行走引起局部血液回流不暢而發(fā)生腫脹。

    （4）囑患者術(shù)后24h食用富含纖維素類食物，或適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，以維持軟便，以減少排便用力及縮短排便時(shí)間。通過幾年的臨床觀察和探索，筆者摸索出了以上肛腸手術(shù)中無痛化的手術(shù)方法和技巧，也確實(shí)做到了肛腸術(shù)后的無痛或微痛。

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