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    輔助治療用于II期淋巴結(jié)陰性結(jié)腸癌仍然是消化道腫瘤中最有爭(zhēng)議的話題之一：術(shù)后無治療，單藥氟尿嘧啶治療或與FOL**聯(lián)合化療？個(gè)體化治療需要考慮 腫瘤和宿主因素，這些都是預(yù)測(cè)治療受益的預(yù)后癥狀和標(biāo)記物?；颊哌x擇，并發(fā)癥，年齡是Ⅱ期結(jié)腸癌患者必須考慮的因素。

    美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)最新版AJCC癌癥分期手冊(cè)將II期淋巴結(jié)陰性疾病分為三類。擴(kuò)展數(shù)據(jù)集顯示T4病變具有不同的預(yù)后。因此，將T4病變分為T4a（腫 瘤穿透腹膜表面）和T4b（腫瘤直接侵入或組織學(xué)上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘附）。II期現(xiàn)在細(xì)分為IIA級(jí) （T3N0），IIB（T4aN0），IIC（T4bN0）。

    據(jù)估計(jì)，美國(guó)今年的結(jié)腸癌診斷病例將超過102,000例。約40%為局部腫瘤（I 期及II期）。II期結(jié)腸癌患者五年估計(jì)生存率千差萬別。據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC ,監(jiān)測(cè)，流行病學(xué)和1975-2000年數(shù)據(jù)庫(kù)最終結(jié)果）稱，生存率從67%（IIA期）至37%（IIC期）不等，現(xiàn)代臨床試驗(yàn)顯示，存活率較高，一般超過80%.

    最大的問題是輔助化療是否能提高II期結(jié)腸癌術(shù)后的生存率。已證實(shí)輔助化療對(duì)III期結(jié)腸癌具有有益作用。然而，對(duì)II期結(jié)腸癌有益的證據(jù)說服力不足，因此，不建議常規(guī)（使用）。即使在確定存在高風(fēng)險(xiǎn)臨床和分子特征的情況下，都沒有顯示化療具有可預(yù)測(cè)的受益。

    在本期《ASCO Connection》關(guān)于目前腫瘤治療爭(zhēng)論中，Daniel Haller教授和Nicholas Petrelli教授分別作為腫瘤內(nèi)科和外科專家就上述問題展開討論。

    【內(nèi)科專家視點(diǎn)】

    Daniel Haller博士是Abramson癌癥中心和賓夕法尼亞大學(xué)Perelman醫(yī)學(xué)院的教授。Haller博士自1978年以來就是ASCO的成員，他目前是ASCO大學(xué)？和特別獎(jiǎng)推選委員會(huì)的首席主編。2011年，他獲得ASCO特別表彰，并成為美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)資深會(huì)員。

    腫瘤進(jìn)展時(shí)，II期和III期腫瘤初始或假定的腫瘤生物學(xué)行為是否存在生物學(xué)差異尚未確定。II期腫瘤復(fù)發(fā)明顯較少，且晚于III期腫瘤。ACCENT數(shù)據(jù)庫(kù)還顯示，II期腫瘤復(fù)發(fā)患者的整體存活率優(yōu)于III期腫瘤患者。這是因?yàn)檩o助治療不足還是生物學(xué)差異尚未確定。O'Connel等人對(duì)國(guó)家外科輔助乳腺及胃腸項(xiàng)目（NSABP）研究的II期和III期腫瘤標(biāo)記物進(jìn)行了評(píng)估，并比較了PETACC-3中的類似分析。從總體來看數(shù)據(jù)相似，錯(cuò)配修復(fù)缺陷狀態(tài)（dMMR）預(yù)測(cè)II期預(yù)后強(qiáng)于III期。

    對(duì)于II期腫瘤，報(bào)告的淋巴結(jié)數(shù)量，nodal定量也具有預(yù)后意義。雖然至少有12個(gè)（受累）淋巴結(jié)才應(yīng)檢查和報(bào)告，但許多大型試驗(yàn)中只有不到一半的患者超過12個(gè)（受累）淋巴結(jié)。雖然臨床醫(yī)生使用某些臨床病理學(xué)“高風(fēng)險(xiǎn)”特征，如（受累）淋巴結(jié)數(shù)量檢查，高分級(jí)特征，淋巴結(jié)浸潤(rùn)，但許多還沒有得到驗(yàn)證，一些可能具有預(yù)后作用，但不一定能預(yù)測(cè)輔助治療的受益。

    迄今報(bào)告的最大的II期結(jié)腸癌輔助治療試驗(yàn)是使用單藥5-FU治療的QUASAR試驗(yàn)。II期復(fù)發(fā)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的降低與III期患者相似，但較高的基線治愈率從75%增至80%,可轉(zhuǎn)化為約4%絕對(duì)的受益，與之前的回顧性IMPACT分析類似。dMMR（微衛(wèi)星不穩(wěn)定[MSI]）成為II期結(jié)直腸癌的預(yù)后與預(yù)測(cè)指標(biāo)已引起關(guān)注。MSI是Lynch綜合征的一個(gè)標(biāo)記物，但也見于15%的散發(fā)性腫瘤。體外研究表明，dMMR腫瘤可能對(duì)5-FU耐藥 ,也可能有一個(gè)更好的自然史，成為預(yù)測(cè)和預(yù)后標(biāo)記物。Ribic等人的原創(chuàng)性論文表明，dMMR II期患者復(fù)發(fā)率更低、生存率更好。而接受輔助治療的dMMR患者較僅手術(shù)治療患者復(fù)發(fā)率和生存率都更差。這在Sargent等人的一項(xiàng)大型回顧性分析中也得到證實(shí)。

    O'Connell等人發(fā)布了一組12基因復(fù)發(fā)評(píng)分培訓(xùn)數(shù)據(jù)，Kerr等人在一項(xiàng)QUASAR數(shù)據(jù)驗(yàn)證分析中進(jìn)一步研究了上述數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)也受到了O'Connell等人建立的復(fù)發(fā)評(píng)分的質(zhì)疑。在低，中，和高危人群組中進(jìn)行了確定。盡管數(shù)據(jù)具有明確的預(yù)后價(jià)值，但不一定能預(yù)測(cè)誰可能會(huì)受益于輔助治療與5-FU ,FOL**方案則更不能被預(yù)測(cè)。一項(xiàng)多變量分析顯示，復(fù)發(fā)評(píng)分，MSI狀態(tài)，T分期是最重要的預(yù)后因素，而其他因素，如腫瘤分化則不太重要。復(fù)發(fā)評(píng)分41或更高，T4腫瘤，及MMR穩(wěn)定患者的預(yù)后最差。在一般情況下，T3腫瘤和dMMR患者預(yù)后良好，并可能不會(huì)從治療中顯著受益。不考慮復(fù)發(fā)評(píng)分，T4腫瘤和穩(wěn)定MMR患者的預(yù)后較差，應(yīng)考慮單藥氟尿嘧啶或FOL**方案輔助治療。復(fù)發(fā)評(píng)分系統(tǒng)更可能幫助那些T3腫瘤和穩(wěn)定MMR患者 （中等風(fēng)險(xiǎn)）制定治療方案。

    Yothers等人也分析了NSABP數(shù)據(jù)中奧沙利鉑在II期腫瘤的作用。奧沙利鉑對(duì)II期腫瘤無病生存率，復(fù)發(fā)時(shí)間和總生存率具有積極的作用，單用5-FU,則上述作用增加3%-4%.可以推測(cè)認(rèn)為FOL**方案用于II期疾病應(yīng)限于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高（通過病理及復(fù)發(fā)評(píng)分評(píng)估）的患者。將來的E5202研究將獲取進(jìn)一步的信息，E5202研究中的高?；颊撸ǚ€(wěn)定MMR和18Q雜合子缺失）應(yīng)給予FOL**方案 .然而，他們并沒有隨機(jī)進(jìn)行任何單純手術(shù)或氟尿嘧啶單藥治療。最近大型ACCENT數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)布了有關(guān)現(xiàn)代療法治療所有分期結(jié)腸癌的年齡和輔助化療的最新資料。