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    2012年2月18日，亞太肝臟研究學(xué)會（APASL）在臺北召開的肝病年會上發(fā)布了備受關(guān)注的更新版2012年《亞太地區(qū)慢性乙型肝炎管理共識》（以下簡稱2012共識）。近日，**第三ο二醫(yī)院組織專家對《新版APASL乙肝診療指南》[點擊下載2012年更新版《亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療共識》]進(jìn)行了學(xué)習(xí)，王福生教授從乙肝的發(fā)病機(jī)制、危險因素、診療手段等方面做了講解，著重強(qiáng)調(diào)了新版指南提出17條推薦意見（共識），陳菊梅教授和張玲霞教授結(jié)合EASL、AASLD及我國近年發(fā)布的慢性乙肝防止指南指南，進(jìn)行了全面的分析，并給大家提出了臨床指導(dǎo)性用藥的建議。
 

    以下第1-4條主要是對慢性乙肝病人抗病毒治療前要進(jìn)行全面科學(xué)評估，以便確定是否、或何時開始抗病毒治療。

    1、在進(jìn)行抗病毒治療前，必須對患者進(jìn)行強(qiáng)制性徹底評估及咨詢指導(dǎo)治療適應(yīng)癥。評估包括：乙肝病毒基因型，表面抗原滴度等。咨詢包括:傳染性和傳播，預(yù)防，生活方式，監(jiān)測的重要性，利益和風(fēng)險，可能治療的有利條件和不利條件。

    2、對病毒**但血清ALT水平持續(xù)正?；蜉p微升高的患者，不應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，除非患者存在嚴(yán)重肝纖維化或肝硬化。這些患者需要接受密切的隨訪，并且每3～6個月進(jìn)行HCC監(jiān)測。該指南引用REVEAL等研究指出，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）正常的非活動期HBV攜帶者的肝細(xì)胞癌（HCC）風(fēng)險明顯降低；HBVDNA水平越高，HCC風(fēng)險越高；Ce亞型是肝癌的***危險因素[風(fēng)險比（HR）為2.75]，并補(bǔ)充了來自中國的研究結(jié)果，C2亞型患者發(fā)生HCC風(fēng)險高于B2亞型；根據(jù)性別、年齡、肝癌家族史、飲酒習(xí)慣、ALT水平、乙肝e抗原（HBeAg）狀態(tài)、HBVDNA定量結(jié)果、HBV基因型等建立的HCC風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)，可用于評估患者3年、5年、10年發(fā)生HCC的風(fēng)險。

    3、對存在病毒血癥同時ALT在正常高值水平或輕微升高且年齡大于40歲的患者，推薦進(jìn)行肝纖維化評估，除外已經(jīng)有臨床診斷肝硬化證據(jù)的患者。2012年版指南增加了肝硬度測量（LSM）和肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)的臨床價值，認(rèn)為兩者可作為評估肝纖維化嚴(yán)重程度和抗病毒治療的輔助工具，但目前尚不能替代肝***組織學(xué)檢查。

    4、2012年版指南更為注重給予患者藥物治療前的風(fēng)險評估和溝通，強(qiáng)調(diào)對可能發(fā)展為嚴(yán)重或進(jìn)展性乙肝的患者，應(yīng)盡早開始治療，越早治療，效果越好；對一時還不可能發(fā)展為慢性乙肝的患者，則應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，一旦出現(xiàn)治療指征，即開始治療。慢性HBV感染者若ALT＞2ULN同時HBeAg陽性者HBVDNA＞20000IU/ml（105拷貝/ml），HBeAg陰性者HBVDNA＞2000IU/ml（104拷貝/ml），應(yīng)考慮抗病毒治療。出現(xiàn)嚴(yán)重肝纖維化或者肝硬化，無論ALT水平多高，均應(yīng)考慮抗病毒治療。如即將發(fā)生或已出現(xiàn)明顯的肝功能失代償，應(yīng)盡早開始抗病毒治療。除外上述情況外，建議觀察3～6個月以確保治療的必要性。重新治療的適應(yīng)癥同上。

    以下第5-6條主要在選用何種藥物抗病毒治療分別進(jìn)行了具體推薦，并完善相關(guān)的監(jiān)測項目，以便及時發(fā)現(xiàn)藥物可能產(chǎn)生的副作用。

    5、在藥物方面，納入了2008年以后上市或在部分國家批準(zhǔn)用于CHB治療的藥物，如替諾福韋（TDF）等。2012年版指南強(qiáng)調(diào)，無證據(jù)表明初始聯(lián)合兩種口服抗病毒藥物治療的效果優(yōu)于單藥治療。對于初治藥物選擇，強(qiáng)效低耐藥是選擇藥物的主要指征，同時應(yīng)考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。初治患者可采用常規(guī)干擾素5~10MU，每周3次，或PegIFNα-2a180μg或1-1.5μg/Kg，每周1次；或恩替卡韋0.5mg，每日1次；或替諾福韋300mg，每日1次；或阿德福韋10mg，每日1次；或替比夫定600mg，每日1次；或拉米夫定100mg，每日1次。胸腺素α1.6mg，每周2次，也可選用（用于成人）。對ALT水平≥5倍正常值上限（ULN）的代償期肝硬化患者，建議選用ETV和TDF治療，不建議選用干擾素（IFN）治療；對失代償期患者，禁用IFN治療。

    6、2012年版指南更加重視治療過程中的管理，提出若初始治療時使用LAM、ADV和LdT治療，對出現(xiàn)原發(fā)性治療失?。?個月時）或應(yīng)答欠佳（6個月時）的患者，應(yīng)停藥并換用更強(qiáng)效藥物，或聯(lián)合無交叉耐藥的藥物（表3）。若初始選用ETV或TDF，即使48周HBVDNA尚未完全轉(zhuǎn)陰，也可繼續(xù)使用而不必轉(zhuǎn)變治療方案。該指南還強(qiáng)調(diào)，應(yīng)加強(qiáng)安全性監(jiān)測：若使用TDF或ADV治療應(yīng)監(jiān)測腎功能（ⅠA）；應(yīng)監(jiān)測肌無力情況，特別是應(yīng)用LdT治療時（ⅢA）；在用基于IFN的治療方案時，必須監(jiān)測血細(xì)胞計數(shù)和其他不良反應(yīng)（ⅠA，表2）。在患者治療流程圖中，2012年版指南對ALT水平正?；蛱幱?~2倍ULN患者的監(jiān)測頻率提出明確要求：對ALT水平正常者，可3~6個月監(jiān)測一次；對ALT水平處于1~2倍ULN的患者，則應(yīng)1~3個月監(jiān)測一次。

    第7條主要關(guān)于停止抗病毒治療后，如何監(jiān)測病毒反彈等方面提出了具體建議。

    7、在抗病毒治療結(jié)束后，頭3個月內(nèi)應(yīng)當(dāng)每月監(jiān)測ALT和HBVDNA以發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)，以后每三個月監(jiān)測一次。若無癥狀出現(xiàn)，以后每3個月（對于肝硬化患者）到6個月（對于已產(chǎn)生應(yīng)答的患者）監(jiān)測1次。對于無應(yīng)答的患者，應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測HBV標(biāo)志物，以便識別延遲應(yīng)答和在有指征時重新治療。

    以下第8-9條關(guān)于干擾素或核苷類藥物抗病毒療程和有關(guān)出現(xiàn)耐藥的修訂建議。

    8、對于常規(guī)干擾素，目前推薦的療程為HBeAg陽性患者4～6個月，HBeAg陰性患者至少1年。對于PegIFN，推薦的療程為12個月。對于胸腺素α1，推薦的療程為HBeAg陽性患者和HBeAg陰性患者均為6個月。

    9、對于口服抗病毒藥物，在HBeAg陽性患者，當(dāng)證實至少持續(xù)12個月出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換伴HBVDNA檢測不出，可考慮停藥。在HBeAg陰性患者，如果HBsAg仍然陽性尚不清楚需要持續(xù)治療多長時間，但在治療至少持續(xù)2年并間隔至少6個月的3個不同時間點檢測不出HBVDNA，可以考慮終止治療。對于依從性好的初治患者在開始治療3個月時出現(xiàn)原發(fā)治療失敗或者在第6個月時病毒控制不理想的，如果已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韋治療，可以改用更強(qiáng)的或加用沒有交叉耐藥的藥物治療(IIIA)。

    以下第10-17條建議主要是對臨床特殊人群進(jìn)行抗病毒治療的方案。

    10、對于育齡婦女，尚未懷孕者優(yōu)先考慮選用基于干擾素的治療，在干擾素治療期間不宜懷孕。懷孕需要治療的可以用妊娠B級口服藥治療。為了防止母嬰傳播，對于血清HBVDNA>2x106IU/mL的妊娠婦女在妊娠晚期可以用替比夫定治療，替諾福韋也可作為選擇之一。

    11、包括有替諾福韋和恩曲他濱/拉米夫定在內(nèi)的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥，是大多數(shù)HIV合并感染HBV患者的主要治療方式。如果CD4>500cells/mm3而目前不需要進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的情況下，可以選擇阿德福韋或者PegIFNα治療。

    12、在同時存在HCV或HDV感染的患者，應(yīng)注意鑒別哪一種病毒引起的肝損害為主，并據(jù)此制定治療方案給予治療。

    13、對于存在或即將發(fā)生肝功能失代償、且初治的患者，選用恩替卡韋或者替諾福韋。但對于初始用口服抗病毒藥的患者也可選用替比夫定、拉米夫定治療或者阿德福韋。對于這類人群必須監(jiān)測腎功能和乳酸，尤其是MELD評分高于20的患者。

    14、對于在拉米夫定治療期間發(fā)生耐藥的患者，可在繼續(xù)應(yīng)用拉米夫定的基礎(chǔ)上加用阿德福韋；也可選擇改用替諾福韋。不推薦改用恩替卡韋1mg/天。對于在阿德福韋治療期間發(fā)生耐藥的患者，可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋或者改用替諾福韋。對于在恩替卡韋治療期間發(fā)生耐藥的患者，可加用替諾福韋或者阿德福韋。對于在拉米夫定或者替比夫定聯(lián)合阿德福韋治療期間失敗或發(fā)生耐藥的患者，建議改用恩替卡韋加替諾福韋。對于在拉米夫定治療期間發(fā)生耐藥的也可改用干擾素或者其他核苷類藥物治療。

    15、接受免疫抑制治療或化療之前，應(yīng)對患者進(jìn)行HBsAg篩查(IVA)。若患者HBsAg陽性，如果有臨床適應(yīng)癥則可開始口服核苷類藥物治療?；蛘咴诿庖咭种浦委熁蚧熼_始前即以拉米夫定進(jìn)行預(yù)防性治療，并持續(xù)至免疫抑制治療或化療結(jié)束后至少6個月。恩替卡韋和替諾福韋也可用于預(yù)防性治療。準(zhǔn)備接受利妥昔（抗CD20單抗）治療的患者，需要篩選抗-HBc，若為陽性則需要密切監(jiān)測HBVDNA水平。

    16、HBV感染相關(guān)肝衰竭檢測到HBVDNA的患者均應(yīng)給予核苷（酸）類似物治療。拉米夫定聯(lián)合低劑量HBIG（第1周，400~800U，肌肉注射，每日1次；以后長期給予，400～800U，每月1次），可安全面有效地預(yù)防異體移植物的HBV再感染。可考慮拉米夫定聯(lián)合阿德福韋或者恩替卡韋進(jìn)行預(yù)防。肝移植術(shù)至少1年后，以阿德福韋取代HBIG進(jìn)行預(yù)防，可獲得安全面經(jīng)濟(jì)的預(yù)防效果。對于被認(rèn)為是“低風(fēng)險”的患者，也可考慮在肝移植術(shù)后的后期改為拉米夫定單獨治療。未感染過HBV的患者，若接受抗-HBc陽性供體的肝臟，則應(yīng)長期使用拉米夫定或HBIG進(jìn)行預(yù)防。

    17、對于HBVDNA高于2000IU/ml的肝癌患者在肝癌治療前后應(yīng)該應(yīng)用核苷類藥物進(jìn)行抗病毒治療，正如沒有發(fā)展成肝癌的慢性乙肝患者一樣進(jìn)行處理。肝癌患者在接受動脈化療栓塞治療前應(yīng)開始核苷類藥物抗病毒治療。

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