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   醫(yī)生與患者，如何被擺上了博弈的擂臺？這是采寫《醫(yī)生的逆襲》（見11月7日《南方周末》頭版）時，縈繞在我和同事心頭的問題。

    報道刊發(fā)次日，我看到了一張百年前的照片。時任杭州廣濟(jì)醫(yī)院院長的英國醫(yī)師梅藤更查房時，一位小患者彬彬有禮地向他鞠躬，上了年紀(jì)的梅藤更也入鄉(xiāng)隨俗，深深彎下腰回禮。黑白兩色里的一老一少，定格了遙遠(yuǎn)的溫馨。這張照片延伸了問題的跨度---醫(yī)患關(guān)系，是如何告別脈脈溫情，走向殘酷博弈的？它也拓寬了問題的邊界--- 醫(yī)患關(guān)系的改變，僅僅是醫(yī)療領(lǐng)域的問題嗎？
 

    博弈

    在接受我們采訪的20多位醫(yī)生中，趙立眾是特別的一位：去年4月13日被病人刺傷后，他無疑具備了與眾不同的視角。僅僅在被刺后第3天，趙立眾就實(shí)名認(rèn)證了微博，并寫下了后來用作微博簽名的一段話：“我并不仇恨持刀偷襲我的人，只是希望通過我的鮮血來警醒社會。”

    或許由于經(jīng)歷，這位醫(yī)患沖突的受害者會記住一些平淡無奇的患者。有個瘸子，騎三輪車來看病，錢不夠，趙立眾就借他200元，過陣子還回來，一堆皺巴巴的零錢；前幾天來了位50多歲的農(nóng)民工，心律才40,急需動手術(shù)，他安靜聽完自己的病情，悄然走了，“我想治，但我沒錢。”

    趙立眾努力撥開沖突，去認(rèn)清它背后深藏的體制問題，可是，當(dāng)思考走到這兒，就撞上了巨大的無奈。很少有醫(yī)生不明白醫(yī)保體系和醫(yī)療價格體系對醫(yī)患關(guān)系的決定作用，但誰又能改變什么？即使在患者的匕首下幸存，趙立眾還是逃不脫另一種傷害。當(dāng)他帶著父親到醫(yī)院治療再生障礙性貧血，主治醫(yī)生甚至不想接這個活兒，怕治不好，也怕醫(yī)生更擅長鬧事。

    博弈成了醫(yī)患之間的常態(tài)，沖突則是博弈失衡后最壞的結(jié)果。

    中國最好的肺移植專家告訴我，在費(fèi)用高達(dá)五六十萬元的手術(shù)前，他會盡可能多地接觸患者家屬，將10%的死亡率告訴他們，并要求每位家屬都寫下書面協(xié)議。

    “那些砸鍋賣鐵來做手術(shù)的，我不敢接”,他明確表示，中國醫(yī)保體系下常見的人財兩空結(jié)局對任何家屬而言都難以接受，醫(yī)生和醫(yī)院必將陷入無盡的紛爭。

    這種謹(jǐn)慎態(tài)度普遍存在于受訪的醫(yī)生中。上海醫(yī)生孫琦（化名）記得一個小男孩，送來他所在的區(qū)級醫(yī)院會診。孩子情況危急，一刻都耽誤不起，可家屬想要把孩子送去更好的醫(yī)院救治。

    “我很想強(qiáng)行把孩子留下，轉(zhuǎn)院肯定救不過來了”,孫琦回憶起這段往事還有些激動，“但我不敢，手術(shù)不是百分百成功的，如果不成功怎么辦？還是個‘常規(guī)’的流程---（家屬）花個兩萬找人鬧一鬧，醫(yī)院賠個十幾萬，利益面前，很多人都是屈服的。”最終，孫琦只是做了番真誠的建議，并目送孩子轉(zhuǎn)院，走向必然的夭折。

    惡化

    這種信任的缺失，始于何時？

    對感性的吳明營而言，變化是上世紀(jì)末的一段畫面：監(jiān)護(hù)室的架子上，原本孤單的聽診器漸漸有了彈簧表、呼吸機(jī)、氧氣瓶的陪伴；再后來，CT、核磁設(shè)備也一一涌入。

    現(xiàn)任北京同仁醫(yī)院心外科主任醫(yī)師的吳明營畢業(yè)于1985年。他將畢業(yè)后的幾年稱作人生最美好的時光--- 工資由國家發(fā)放，醫(yī)生無需參與任何經(jīng)濟(jì)問題--- 衛(wèi)生改革在上世紀(jì)80年代啟動后，隨著蛋白保健品在病房悄悄流傳、被當(dāng)作藥品*以積聚小金庫，氣氛就開始發(fā)生變化。

    等到新世紀(jì)之初，從英國回來的吳明營發(fā)現(xiàn)，在北京、上海，醫(yī)院大樓如雨后春筍般崛起，瘋狂吸納病人，有些甚至在樓頂建起了停機(jī)坪，醫(yī)院的膨脹已難以抑制，信任也隨之被摧毀。

    2004年，孫琦畢業(yè)。在校園里，還很少有人感受到將要面臨的沖突。直到進(jìn)醫(yī)院兩三年后，摩擦才頻繁出現(xiàn)。當(dāng)孫琦在護(hù)士臺被一群家屬圍攻時，沖突觸手可及。男的在后邊看，女的上來抽耳光。孫琦被老師拎出來，塞進(jìn)辦公室。老師在門口努力抵擋，孫琦坐在椅子上，心情卻出奇平靜，“沒什么好辯解的，只是覺得很失望、無奈。”事情最終以所謂“常規(guī)”的方式解決，孫琦承認(rèn)，這些事不斷消耗著他對職業(yè)的信念。

    2012年，目睹傷醫(yī)事件不斷增多，企業(yè)家張金良改良了公司生產(chǎn)的家用安防設(shè)備。

    這套外觀類似辦公柜，名為“太極俠”的安防器材，包括鋼鐵盾牌、滅火器、防火毯、破窗錘、噴霧劑、報警裝置等一系列防身設(shè)備。

    起初，大多數(shù)醫(yī)院擔(dān)心配置這樣的設(shè)備會加劇患者對醫(yī)院的不信任，但隨著醫(yī)患沖突的加劇，對設(shè)備感興趣的醫(yī)院越來越多。

    發(fā)起醫(yī)者實(shí)名求尊嚴(yán)聯(lián)署的廣醫(yī)一院醫(yī)生張子謙曾寫了一本名為《就醫(yī)法門》的書，教授普通患者如何更精明地看病，他曾將樣書寄到廣州各大公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，建議購置于院內(nèi)，供患者閱讀，但無回音?，F(xiàn)在，張子謙感嘆，“也許該再寫本給醫(yī)生的《面對患者法門》了。”

    選擇

    當(dāng)大多數(shù)人越過沖突本身，將視線投向醫(yī)療體制，一些醫(yī)生的思考更進(jìn)一步。“醫(yī)患關(guān)系不是孤立存在的，它是社會的一部分”.為趙本山做過手術(shù)的德濟(jì)醫(yī)院院長宋冬雷告訴我，“經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，誠信缺失，各行各業(yè)都一樣。”

    當(dāng)信任和禮貌從整個社會圖景中淡出，很難要求醫(yī)患之間還保持相互鞠躬的姿態(tài)。

    與此同時，醫(yī)生也是社會中的普通人，面對行業(yè)的變化，也在作出自己的選擇。

    孫琦自稱是上海最后一批本科學(xué)歷的醫(yī)生。如今，沒有碩士以上學(xué)歷，很難再進(jìn)入醫(yī)院。醫(yī)學(xué)本科就耗時五年，加上讀研，成本不可謂不高，入行的收入相較而言就顯得微薄。

    孫琦有位同學(xué)選擇了讀研，等畢業(yè)進(jìn)入醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)已被樓市遠(yuǎn)遠(yuǎn)甩在身后。在慶幸自己入行早、及時買了房的同時，孫琦也為所在的行業(yè)憂慮--- 醫(yī)生們并非生活在真空中。

    “上海一家三甲醫(yī)院的院長告訴我，他們院的新醫(yī)生，一個月到手才900多塊”,發(fā)起聯(lián)署的醫(yī)學(xué)界網(wǎng)站創(chuàng)始人陳奇銳向我透露。

    孫琦和妻子都來自醫(yī)道世家，他們的兒子是兩個家庭唯一的后代。

    幾個月前，在孩子的抓周現(xiàn)場，已不再有聽診器。