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　　在全世界范圍內(nèi)，人口老齡化已經(jīng)成為各國關(guān)注的嚴峻問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織( WHO)預(yù)測，到2050年，全世界將有20億人年齡>60歲，占總?cè)丝诘?3%。與人口老齡化相伴隨的是，老年結(jié)直腸癌患者的比例也在不斷增加。在2000年時，西方國家超過70%的結(jié)直腸癌患者年齡已經(jīng)>65歲。近年來，我國的人口老齡化進程也逐漸加快，高齡結(jié)直腸癌患者的比例逐漸增加。以上海市為例，1972年上海城市人口中，>70歲的患者占全部結(jié)直腸癌患者的20.4%，1992年為32.7%，而2003年則上升至51.2%，其中>75歲的患者占32.3%。因此，在人口老齡化不斷增強的情況下，如何治療高齡結(jié)直腸癌患者是臨床面臨的嚴峻問題。

　　1、腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌外科治療中的現(xiàn)狀：自Jacobs等首次將腹腔鏡技術(shù)引入到結(jié)直腸癌治療以后，國際上開展了數(shù)項腹腔鏡治療結(jié)直腸癌的大規(guī)模隨機對照臨床研究，如CIASSIC研究、color研究、COST研究等。經(jīng)過了十余年的時間，這些臨床試驗均報道了其近期和遠期療效。結(jié)果顯示，腹腔鏡治療結(jié)直腸癌不僅與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有著同樣的腫瘤近遠端切緣和同樣的淋巴結(jié)清掃范圍和數(shù)目，而且在手術(shù)出血量、腸道功能恢復(fù)、住院時間和止痛藥物的使用方面更具優(yōu)勢。此外，在醫(yī)患共同關(guān)心的腫瘤遠期治療效果方面，腹腔鏡治療結(jié)直腸癌不僅與開腹手術(shù)有著同樣的5年生存率，在一些結(jié)腸癌患者中甚至有著更好的療效，因此，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)是結(jié)直腸癌治療的趨勢，并且在結(jié)腸癌患者中已成為推薦的手術(shù)方法。

　　2、高齡患者的臨床特點：在既往的臨床研究中，關(guān)于高齡的標(biāo)準并不統(tǒng)一，>65歲、70歲、75歲或80歲均有。目前，WHO將60—75歲之間人群定義為年輕老年人，而將>75歲人群定義為高齡老年人，因此，高齡的概念多指>75歲人群。

　　與年輕人相比，高齡患者常伴有全身慢性疾病，如心腦血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、腎功能不全，手術(shù)的耐受性較低，術(shù)后容易出現(xiàn)慢性疾病、隱匿性疾病的急性發(fā)作，或重要器官和系統(tǒng)的功能衰竭。此外，隨著年齡的增加，機體組織、細胞的再生能力降低，導(dǎo)致術(shù)后機體功能恢復(fù)緩慢，吻合口和切口愈合延遲，容易出現(xiàn)吻合口瘺、切口裂開、切口感染等并發(fā)癥。因而，對于老年患者來說，傳統(tǒng)開腹手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率隨著年齡的增加而呈上升趨勢。

　　3、腹腔鏡手術(shù)在高齡結(jié)直腸癌患者中的療效分析：早期有研究顯示，高齡患者自身即常合并有肺部疾病，肺的順應(yīng)性、通氣與換氣功能均降低，而腹腔鏡手術(shù)使用CO2氣腹，可使膈肌上抬，進一步影響肺的通氣和靜脈回流，從而導(dǎo)致動脈血氧分壓降低；C02溶解入血后，導(dǎo)致CO2分壓升高，可進一步抑制呼吸；另外，早期的腹腔鏡手術(shù)時間長于開腹手術(shù)。因此，腹腔鏡手術(shù)不適合> 75歲的高齡結(jié)直腸癌患者。

　　隨著腹腔鏡手術(shù)研究的深入和技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)時間已大大縮短，且不長于開腹手術(shù)。而從腹腔鏡手術(shù)的操作原理來看，腹腔鏡手術(shù)僅需在腹部行數(shù)個穿刺切口，通過腹腔內(nèi)充入CO2氣體形成操作空間，利用**改變來顯露操作區(qū)域，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，對內(nèi)臟器官的暴露時間短、干擾少，生理功能擾亂輕，同時腹壁切口小，創(chuàng)傷反應(yīng)、炎癥反應(yīng)輕微，患者全身機體狀態(tài)更加穩(wěn)定。因此，理論上講，高齡患者行腹腔鏡手術(shù)應(yīng)當(dāng)較開腹手術(shù)更加安全。

　　與年輕患者相比，手術(shù)后心肺并發(fā)癥增多是高齡患者的顯著特點。有研究結(jié)果顯示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不僅不增加肺炎、冠心病等心肺并發(fā)癥發(fā)生率，反而降低該類并發(fā)癥的發(fā)生。卞正乾等監(jiān)測了高齡患者行腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)開始、術(shù)中1h和術(shù)后1h的血氣指標(biāo)，結(jié)果顯示，兩組患者均末出現(xiàn)高碳酸血癥，而腹腔鏡組出現(xiàn)術(shù)后24h和72h血氣指標(biāo)異常的患者(27.0%)明顯低于開腹組(58.1%，P<0.05)，并且腹腔鏡組的血氣異常主要為酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，并未見高碳酸血癥。Grailey等薈萃分析了國際上所報道的高齡結(jié)直腸癌患者的腹腔鏡手術(shù)研究，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)后肺炎和心臟病的發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)（均P=0.04）。Pinto等對199例>80歲的高齡結(jié)腸癌患者進行了回顧性研究，其中83例患者行腹腔鏡手術(shù)，116例患者行開腹手術(shù)，兩組患者術(shù)前的合并癥相似，合并癥發(fā)生率很高，分別為89.7%和89.2%，腹腔鏡組患者術(shù)后發(fā)生包含肺部感染、心血管疾病、泌尿系統(tǒng)感染、急性腎功能衰竭、靜脈血栓和導(dǎo)管感染等并發(fā)癥的比例( 25.3%)明顯低于開腹組(38.8%，P=0.04)。

　　除安全性以外，手術(shù)的根治性是決定治療選擇的關(guān)鍵因素。此外，吻合口瘺、切口感染、術(shù)中出血、術(shù)后住院時間等也是決定腹腔鏡手術(shù)是否適用于高齡結(jié)直腸癌患者的重要因素。與年輕患者類似，腹腔鏡手術(shù)對高齡患者不僅有著與開腹手術(shù)相同的腫瘤治療根治性，也有著損傷小和恢復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)勢。Akiyoshi等比較了高齡患者腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)所清掃的淋巴結(jié)數(shù)目（分別為16枚和15枚），兩組沒有差異，同時腹腔鏡組患者排氣恢復(fù)更快（分別為1.3 d和3.7d，P<0.0001），術(shù)后住院時間更短（分別為19d和22d，P=0.002），而吻合口瘺、切口感染、吻合口出血和腸梗阻等總并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.1855)。Grailey等薈萃分析結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)的出血更少，腸道功能恢復(fù)更快，切口感染率更低，術(shù)后住院時間更短，而兩組患者的吻合口瘺發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率無差異。

　　我院對同期行常規(guī)開腹手術(shù)治療的55例高齡直腸癌患者和行腹腔鏡輔助手術(shù)治療的49例高齡直腸癌患者進行了研究。兩組患者的高血壓、糖尿病等術(shù)前合并癥發(fā)生率無差異(P=0. 260)，手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.968)，但腹腔鏡組患者術(shù)中出血量和術(shù)后排氣時間（分別為198 ml和3.26 d）均明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組（分別為281 ml和4.27 d，均P<0.01），并且兩組患者的遠端切緣和切緣均呈陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目（分別為13.31枚和13.13枚）差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與國內(nèi)外其他研究一致。

　　4、高齡結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)的禁忌證和注意事項：在高齡患者中，腹腔鏡手術(shù)并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，與年輕患者一樣，只要患者沒有下述腹腔鏡手術(shù)禁忌，均不應(yīng)排斥腹腔鏡手術(shù)：(1)不能耐受長時間氣腹的疾病，如嚴重的心肺疾病或感染等；(2)可能難以控制出血的病情，如門靜脈高壓和凝血功能障礙；(3)腹腔鏡技術(shù)受限的情況，如病理性肥胖和盆腹腔廣泛粘連；(4)晚期腫瘤侵犯鄰近臟器或腫瘤穿孔引起腹膜炎。

　　但應(yīng)當(dāng)注意到，高齡患者有著顯著的伴隨疾病特點，那就是心肺疾病發(fā)生率高，心功能及肺功能的儲備要較年輕患者低。因此，在圍手術(shù)期需特別注意以下幾方面的處理：(1)術(shù)前需注重心肺疾病的內(nèi)科治療，積極行霧化吸入、化痰治療，可有效降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生；(2)盡可能縮短手術(shù)時間；(3)術(shù)中保持氣腹壓力10-12 mmHg，減少膈肌上抬幅度，減輕對潮氣量及心臟靜脈回流的影響；(4)術(shù)中加強心肺功能監(jiān)測，定期檢測動脈血氣分析，如CO2濃度過高，可排出腹腔鏡氣腹并暫停手術(shù)，從而降低CO2分壓過高對呼吸和電解質(zhì)平衡的影響；(5)術(shù)中根據(jù)患者狀況調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量，盡可能減小氣腹對呼吸的干擾。

　　5、腹腔鏡手術(shù)在未來高齡患者結(jié)直腸癌治療中的展望：對于常伴有合并癥的高齡結(jié)直腸癌患者來說，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不僅有著同樣的腫瘤根治效果，如淋巴結(jié)清掃數(shù)目和直腸癌的遠端切緣長度等，還能降低術(shù)后心肺等并發(fā)癥的發(fā)生，而且腸功能恢復(fù)更快，住院時間更短，近期療效可靠，具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢。因此，高齡不應(yīng)成為腹腔鏡手術(shù)的禁忌，積極對患者術(shù)前合并癥進行評估和治療，加強圍手術(shù)期監(jiān)護，腹腔鏡手術(shù)安全可靠，應(yīng)當(dāng)成為高齡結(jié)直腸癌患者常規(guī)選擇的手術(shù)治療方式。

　　但應(yīng)當(dāng)看到，目前報道的僅為高齡結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)的近期療效，且多為單中心、回顧性研究，而遠期療效尚有待進一步的多中心、大規(guī)模和前瞻性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實。我們相信，隨著高科技腹腔鏡產(chǎn)品的不斷升級，腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的進一步加強，以及結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡手術(shù)在高齡結(jié)直腸癌患者治療中的作用必將更加明確，這一微創(chuàng)治療手段也將為更多的患者帶來益處。