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    2/3至3/4的缺血性腦卒中患者卒中發(fā)生時血壓升高。卒中早期高血壓往往預(yù)示著未診斷或未治療的慢性高血壓。然而，絕大多數(shù)卒中患者早期高血壓部分是由于神經(jīng)內(nèi)分泌對生理應(yīng)激反應(yīng)而產(chǎn)生的。這一反應(yīng)呈自限性，大部分此類高血壓在腦缺血發(fā)生數(shù)小時內(nèi)產(chǎn)生，數(shù)天后血壓下降。大多數(shù)卒中患者24小時內(nèi)血壓自發(fā)降低1/4左右。

    卒中治療未解決的主要問題之一就是如何處理腦缺血早期高血壓。積極降低血壓和完全不干預(yù)卒中早期高血壓兩種方案從生理學(xué)意義上講似乎都是合理的。一方面，控制血壓減少腦水腫，防止腦梗塞發(fā)展成腦出血；另一方面，早期降壓可能影響側(cè)枝循環(huán)代償血供，進一步增加腦梗面積。

    因此，需要大型臨床試驗來指導(dǎo)制定缺血性卒中早期高血壓最佳管理方案。之前的臨床研究指導(dǎo)性尚不充分。對自2008年起12項小型隨機試驗僅納入1153名卒中患者，因證據(jù)不充分無法評估控制卒中早期高血壓對功能預(yù)后和死亡的影響。近些年2項大型試驗提供了進一步有用數(shù)據(jù)，但2項試驗納入人群除了缺血性卒中，也混雜了出血性卒中，而非單純研究缺血性腦卒中。

    COSSACS研究將763名主要是缺血性腦卒中（5%原發(fā)性腦出血）患者隨機分為兩組：一組在卒中發(fā)生后兩周繼續(xù)予降壓藥物，另一組暫停使用降壓藥物。盡管2周后，繼續(xù)服藥組較停藥組收縮壓降低13mmHg,但主要終點事件發(fā)生率無差異。SCAST研究將2029名亞急性卒中患者（約85%缺血性卒中，15%出血性卒中）隨機分為兩組：ARB組和安慰劑組，各服用7天。同時根據(jù)經(jīng)驗給予降壓藥物（非盲性），有超過1/4患者接受此類藥物治療。在第7天，ARB組收縮壓降低5個百分點，但對共同主要終點事件影響截然不同，6個月時兩組死亡、心梗或再發(fā)卒中無明顯差別，但6個月后，ARB對主要功能預(yù)后、死亡風險或主要傷殘有輕微不良影響。

    鑒于上述研究現(xiàn)狀，He等在本期JAMA上發(fā)布的CATIS研究結(jié)果對急性缺血性卒中患者血壓管理做了重要的補充。該研究具有幾點重要設(shè)計特征。CATIS研究為一項大型研究（干預(yù)組2038名，對照組2033名），是目前針對亞急性缺血性卒中最大的單項研究，并且只納入腦缺血患者。與SCAST研究不同，CATIS研究在分析血壓降低方面更為精準，除非對照組患者出現(xiàn)引起高血壓腦病的血壓值或活動性終末器官損傷導(dǎo)致高血壓處理進一步復(fù)雜，否而不予降壓處理。與COSSACS研究不同，CATIS研究采用強化降壓、以達標為目的降壓方案，而不是單純的繼續(xù)予以卒中發(fā)生前的降壓藥物。

    CATIS研究中，干預(yù)組更切實快速地降低卒中患者血壓，而對照組患者血壓呈自然下降趨勢。干預(yù)組與對照組相比，24小時血壓絕對值降低8.2mmHg,顯著大于SCAST研究中的3.3mmHg.2周血壓絕對值降低8.5mmHg,盡管少于COSSACS研究中的13mmHg,但血壓仍明顯降低。以上降壓成效足以使我們期盼缺血性卒中亞急性期血壓控制將會對再發(fā)卒中以及殘疾起重大影響。但事實并非如此，CATIS研究顯示控制血壓不改變2周時死亡或嚴重殘疾等主要終點事件（發(fā)生率均為33.6%），也不改變3個月時死亡或嚴重殘疾等次要終點事件（發(fā)生率分別為25.2%和25.3%）。

    總結(jié)CATIS研究結(jié)果的重要性時必須考慮到以下幾點。CATIS研究設(shè)計和實施存在一些局限性。非盲性藥物干預(yù)容易導(dǎo)致評估偏差。缺血性腦卒中亞型分類未采用標準方法。卒中嚴重程度相對較輕，美國衛(wèi)生院卒中量表中位評分為4.該卒中嚴重程度和臨床實踐中缺血性卒中平均嚴重程度相當，但較傳統(tǒng)卒中臨床試驗嚴重程度低，因為卒中程度影響預(yù)后。因此，2/3對照組患者達到主要預(yù)后指標（生存或健全），控制血壓呈現(xiàn)益處的可能性減少。CATIS研究排除了已知頸腦大血管病變的患者，限制了針對這些易發(fā)卒中患者的普遍性。最重要的是，隨機分組的中位時間是卒中后約15個小時，實屬亞急性期，而非缺血性卒中發(fā)生后1至10小時內(nèi)的急性期。

    另外，CATIS試驗反應(yīng)的是中國人群和臨床實踐，或許不能完全推廣到其他人群。例如，納入人群較年輕，經(jīng)常吸煙，與西方國家典型卒中研究相比更多在急性期抗凝治療。納入人群特性可能并非試驗中測定，而是根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，包括更多的顱內(nèi)大小動脈粥樣硬化，而頸動脈粥樣硬化少見。

    盡管如此，CATIS研究證實了缺血性腦卒中發(fā)生12小時至2周這一亞急性期控制血壓意義不大。卒中最初2周不控制高血壓，復(fù)合再發(fā)血管事件（血管性死亡、非致命性卒中、非致命性心梗、心絞痛再次入院、充血性心衰或外周動脈疾?。╋L險降低約3.0%,表明早期積極控制高血壓幾乎不改善預(yù)后。相反地，亞急性期積極控制血壓，幾乎不存在因側(cè)枝循環(huán)不佳導(dǎo)致梗死面積的增加，這可能是因為危險區(qū)域是否進展為梗死區(qū)很大程度上取決于卒中10小時內(nèi)。

    當務(wù)之急是解決缺血性卒中急性期血壓管理問題，也就是卒中發(fā)生后尚可見半影狀危險區(qū)域的數(shù)小時內(nèi)。生理學(xué)角度而言，缺血性卒中發(fā)生12小時之內(nèi)的最佳血壓管理措施是避免使用降壓藥物，因為這段時間的側(cè)枝循環(huán)代償對大多數(shù)患者而言是有益的，在之后的24小時，也就是卒中發(fā)生12至36小時之間，在沒有出現(xiàn)早期神經(jīng)受損的前提下，開始降壓治療，以防二次損傷并且確?；颊哌M入二級長期降壓預(yù)防止療。該時間劃分法需要以準確知道卒中發(fā)生時間為基礎(chǔ)，而不是患者接受治療的時刻。CATIS研究中按時間隨機分組分析暗示此種方法的優(yōu)勢，因為研究顯示卒中12小時內(nèi)不干預(yù)血壓，24小時后開始控制血壓6個月預(yù)后更佳。然而，最近一項硝酸甘油的2期臨床試驗結(jié)果截然相反（該研究為在超急性期，即卒中發(fā)生后中位時間55分鐘予以硝酸甘油處理）：超急性期降壓可能獲益，但可能與神經(jīng)保護相關(guān)，而非低血壓效應(yīng)。ENCHANTED、ENOS、FAST-MAG等試驗可能有助于解決這一問題。盡管這些研究的研究結(jié)果尚未公布，但CATIS研究結(jié)果表明缺血性腦卒中亞急性期降低血壓是安全的，而且血壓控制應(yīng)該推遲到卒中發(fā)生2周后。