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    在現(xiàn)代化生活所帶來的社會節(jié)奏日益加快和競爭明顯加劇的今天，失眠正成為一種十分普遍的社會現(xiàn)象。根據(jù)全球失眠調(diào)查結(jié)果顯示，中國人在過去1年內(nèi)曾經(jīng)歷過不同程度的失眠。其中相當(dāng)一部分患者由于個體因素、環(huán)境影響和治療不當(dāng)?shù)仍蜣D(zhuǎn)變?yōu)槁允?，如何對其進(jìn)行合理治療是臨床上的難點。

    失眠是最常見的睡眠障礙，病程常呈慢性，一項縱向的研究顯示在基線有失眠癥狀的人接近70%在1年后仍報告失眠，50%在3年后仍有失眠的癥狀。失眠復(fù)發(fā)率高，很難根治，但遺憾的是，慢性失眠至今仍然關(guān)注較少，它對患者生活質(zhì)量的影響甚至沒有引起臨床醫(yī)生的重視。失眠的主要藥物治療苯二氮卓受體激動劑（BzRAs）僅推薦限短期使用，但是短期的治療并不能治愈慢性失眠，很多患者可能需要長期的用藥，關(guān)于鎮(zhèn)靜藥物長期使用的安全性和有效性的研究極少。如何更好的管理慢性失眠，提高患者的生活質(zhì)量，是值得臨床醫(yī)生和患者關(guān)注的。

    1 失眠的分類

    據(jù)國外報道，25%成人對自己的睡眠不滿意，10%——15%主訴失眠的癥狀影響到日間功能，6%——10%符合失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版（DSM-4）將失眠分為原發(fā)性和繼發(fā)性失眠，原發(fā)性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括睡眠起始或維持困難或非恢復(fù)性睡眠，持續(xù)至少1個月，引起顯著的苦惱和日間功能損害。繼發(fā)性失眠是其他精神或軀體疾病的癥狀，但嚴(yán)重程度需要引起***的臨床重視。過去普遍認(rèn)為，治愈原發(fā)疾病可能會消除失眠，但實際情況是某些患者在原發(fā)病治愈以后失眠仍然持續(xù)存在，有證據(jù)表明慢性失眠是之前情緒障礙的殘留癥狀。2005年美國**衛(wèi)生研究院（NIH）指出“繼發(fā)性失眠”的診斷不僅使很多患者得不到治療，同時導(dǎo)致得到關(guān)于失眠病因的無根據(jù)的結(jié)論。所以NIH提出“共病性失眠”來描述和其他疾病同時存在的失眠。

    2 慢性失眠的評估和診斷

    慢性失眠應(yīng)全面評估，除了評估癥狀、頻率、持續(xù)時間，對日間的影響，還要評估患者的睡眠習(xí)慣和環(huán)境、對失眠的態(tài)度、可能的共病（如精神疾病和相關(guān)的軀體疾?。┮约八幬锸褂们闆r，因為有些藥物也會加重失眠。評估時應(yīng)注意很多慢性失眠患者的癥狀會間斷出現(xiàn)，不一定每夜都會出現(xiàn)，癥狀多在遇到壓力時復(fù)現(xiàn)，即使是持續(xù)性失眠患者，夜夜之間的變異也是很常見的，偶爾也會夾雜一二晚好的睡眠。關(guān)于失眠的診斷，國際上常用2大診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括睡眠障礙國際分類第2版（ICSD-2）和DSM-4,DSM-4與ICSD-2類似，只不過是增加了持續(xù)時間標(biāo)準(zhǔn)每周至少出現(xiàn)3個夜晚，持續(xù)至少3個月。需要強(qiáng)調(diào)的是，失眠的診斷關(guān)鍵是必須要出現(xiàn)日間功能的損害和痛苦，如果一個人主訴夜間睡眠困難而沒有日間功能的損害，可能僅僅是短睡者，而不能診斷失眠。

    3 病因與促成因素

    Spielman慢性失眠模型提出預(yù)先因素（基因遺傳或高覺醒）、急性因素（如工作或社會壓力）、持續(xù)因素（過度擔(dān)心或在床時間過長）是導(dǎo)致失眠發(fā)生和持續(xù)的因素。盡管慢性失眠有一定的遺傳傾向，但睡眠-覺醒相關(guān)的異?；蜻€未得到識別。近年來人格在慢性失眠的發(fā)生和持續(xù)中的作用也引起了關(guān)注，慢性失眠患者可能存在病理性神經(jīng)過敏，過分關(guān)注身體、缺乏自信、追求完美、要有較高的控制欲，如過度地想要睡著，反而導(dǎo)致緊張，加劇失眠?；蛟S這些性格特點也是其罹患精神疾病的基礎(chǔ)。據(jù)報道，失眠患者共患抑郁和焦慮的幾率是常人的5倍以上，尤其是和焦慮障礙的共病率最高。值得注意的是，某些針對精神或軀體疾病的治療也會誘發(fā)或加重失眠，比如某些抗抑郁劑、甲狀腺制劑和β受體阻斷劑等。

    4 慢性失眠的治療

    4.1 認(rèn)知行為治療（CBT） 不良睡眠習(xí)慣和對睡眠錯誤認(rèn)知也是導(dǎo)致失眠產(chǎn)生和持續(xù)的原因。CBT通過改變患者的不良睡眠習(xí)慣和對睡眠的錯誤認(rèn)知來達(dá)到治療目的，包括：**控制療法，睡眠限制療法，放松訓(xùn)練，認(rèn)知療法，睡眠衛(wèi)生教育。結(jié)合患者的具體情況，可以單獨使用，也可聯(lián)合使用。CBT比藥物的作用更為持久，因為藥物并不能夠針對失眠的病因和持續(xù)因素進(jìn)行治療，在撤去藥物之后癥狀往往會復(fù)發(fā)。CBT目前還很少應(yīng)用到臨床上來，主要是因為花費(fèi)時間，開展起來相對麻煩。

    4.2 藥物治療管理 美國睡眠醫(yī)學(xué)會失眠治療的臨床指南推薦首選BzRAs,包括苯二氮卓（BDZs）類和非苯二氮卓類藥物（non-BDZs），BDZs與non-BDZs療效相當(dāng)，non-BDZs的優(yōu)勢是起效快，較少有白天殘余作用。瑞美替昂、褪黑素受體激動劑為美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)其適用于睡眠起始困難的失眠癥，目前該藥只在美國等部分國家上市。有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，這類藥物包括曲唑酮、米氮平、多塞平等，對BzRAs有禁忌或形成依賴的患者，這類藥物是可以考慮的選擇。具體在為患者選擇藥物的時候，要考慮癥狀的特點，治療目標(biāo)，既往治療的反應(yīng)，患者個人的喜好，成本，其他治療措施的有效性，共病，禁忌癥，藥物相互作用和不良反應(yīng)?？傊幬镏委煹哪繕?biāo)是既能保證充足的睡眠又不會導(dǎo)致白天嗜睡，鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)該使用最低有效劑量，應(yīng)逐漸地減量以防止失眠的反彈，繼續(xù)使用的需要應(yīng)該通過周期性地使患者斷藥的嘗試來決定。需要記住的是這些藥物對于慢性失眠患者可能只是改善睡眠，而沒有根治疾病的作用，對于失眠持續(xù)存在的患者可能需要長期用藥，但是關(guān)于鎮(zhèn)靜藥物長期使用的經(jīng)驗較少。因此，如果需要長期使用這類藥物，應(yīng)該在開始使用的第1個月和以后每隔至少6個月再評估持續(xù)的效應(yīng)和潛在的不良反應(yīng)。BzRAs的耐受性在某些患者身上確有發(fā)生，然而，一些患者可能需要并且受益于長期的鎮(zhèn)靜藥物治療，而不會出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)?？傊谂R床上，藥物治療的目標(biāo)是在治療效果和潛在的不良反應(yīng)之間達(dá)成良好的平衡。

    5 結(jié)語

    在失眠的治療中CBT和藥物治療有互補(bǔ)的作用，沒有一種治療對所有類型的失眠都有效或能被所有患者都接受，即使是對藥物有反應(yīng)的患者，也很少能夠痊愈。慢性失眠患者要調(diào)整心態(tài)，形成有益于睡眠的生活習(xí)慣，必要時合理地用藥，盡可能降低失眠對生活質(zhì)量的影響。