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    五年醫(yī)改，似乎看病更貴了，藥價(jià)更高了，基層看病更難了，行賄受賄更泛濫了。這到底是為什么呢？不重視“場(chǎng)”的作用是重要的原因之一。

    “**主導(dǎo)+管辦不分+公立醫(yī)院行政壟斷”格局沒(méi)有改變的另一個(gè)結(jié)果是維持了公立醫(yī)院和醫(yī)生的行政等級(jí)制。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的情況下，醫(yī)療資源包括作為核心資源的醫(yī)生，也包括與之相對(duì)應(yīng)的醫(yī)生工資標(biāo)準(zhǔn)等都必然按照行政等級(jí)分配，這種等級(jí)制甚至體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)和設(shè)備檢查定價(jià)上，同樣的醫(yī)生、服務(wù)、設(shè)備，高等級(jí)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明文規(guī)定高于低等級(jí)醫(yī)院。在這種體制下，優(yōu)質(zhì)資源包括優(yōu)秀醫(yī)生必然呈現(xiàn)金字塔結(jié)構(gòu)，行政級(jí)別越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的優(yōu)質(zhì)資源包括好醫(yī)生越多，而處于最底層的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的肯定是最差的醫(yī)生。

    指責(zé)市場(chǎng)化尤其是允許患者自由選擇導(dǎo)致了看病難、看病貴，是不全面的，至多說(shuō)對(duì)了一半。準(zhǔn)確的說(shuō)法是：在不改變等級(jí)化醫(yī)療服務(wù)遞送體系的條件下給予患者自由選擇權(quán)，或者說(shuō)不完全的市場(chǎng)化，才是導(dǎo)致看病難、看病貴的根本原因。

    醫(yī)療市場(chǎng)也是“場(chǎng)”.各個(gè)大大小小的公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、診所，都是醫(yī)療市場(chǎng)的“要素”.醫(yī)療市場(chǎng)所能提供服務(wù)能力的強(qiáng)弱，是否有公益性，取決于各級(jí)各類醫(yī)院之間的關(guān)系是否合理。最合理關(guān)系是地位平等關(guān)系、要素自由流動(dòng)關(guān)系、自由競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系、優(yōu)勝劣汰關(guān)系。其優(yōu)勢(shì)一是能調(diào)動(dòng)積極性，二是所有醫(yī)院都會(huì)以質(zhì)優(yōu)價(jià)廉取悅患者，患者光顧越多，醫(yī)院、醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入越高，達(dá)到醫(yī)患利益統(tǒng)一。

    我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療市場(chǎng)中所有大小公立醫(yī)院之間沒(méi)有公平競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院之間更沒(méi)有公平競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，不是統(tǒng)一開(kāi)放、競(jìng)爭(zhēng)有序的市場(chǎng)，大醫(yī)院無(wú)需自律，可以提供質(zhì)劣價(jià)高的服務(wù)；小醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院在不公平競(jìng)爭(zhēng)中逐步被淘汰，造成資源短缺。

    中國(guó)今天的經(jīng)濟(jì)體制總體上是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)療行業(yè)顯然不能把自身孤立在這樣一個(gè)市場(chǎng)化環(huán)境之外。不管是**還是公立醫(yī)院自身，很大程度上已經(jīng)不能用計(jì)劃手段來(lái)配置醫(yī)療資源。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院面對(duì)的外部環(huán)境是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，它采購(gòu)耗材、藥品、設(shè)備和器械，包括維持醫(yī)院日常運(yùn)轉(zhuǎn)的水電氣暖采購(gòu)，是典型的市場(chǎng)*行為。

    醫(yī)生是醫(yī)院最為核心的資源。中國(guó)今天已經(jīng)基本形成了一個(gè)人力資源市場(chǎng)，這是今天的公立醫(yī)院和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的公立醫(yī)院面臨的最大外部環(huán)境差異。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，醫(yī)療資源包括人力資源，都是通過(guò)行政調(diào)撥分配的。哪怕是在北京、上海的大醫(yī)院工作的醫(yī)生，**安排去三線就必須去三線，規(guī)定多高的薪酬水平就是多高的薪酬水平，個(gè)人基本沒(méi)有選擇余地，也沒(méi)有自謀職業(yè)自我發(fā)展的可能。但是今天的醫(yī)生事實(shí)上已經(jīng)擁有了很大的就業(yè)自**和與之相配套的討價(jià)還價(jià)能力。

    今天公立醫(yī)院所面對(duì)的醫(yī)生，早已不是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代那個(gè)想安在哪里就安在哪里的螺絲釘了，而是擁有了較強(qiáng)的討價(jià)還價(jià)能力、具有***人格的人力資本。醫(yī)生人力資本市場(chǎng)已經(jīng)基本形成，醫(yī)生價(jià)格的市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制業(yè)已形成。各個(gè)層級(jí)醫(yī)院、醫(yī)生，不同類型的手術(shù)，紅包各是多少，一家公立醫(yī)院挖另一家公立醫(yī)院的醫(yī)生，一家民營(yíng)醫(yī)院挖公立醫(yī)院的醫(yī)生，報(bào)酬該是多少，都已經(jīng)有了盡管并不完全公開(kāi)、但相當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)、得到業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)可的市場(chǎng)價(jià)。有了這個(gè)價(jià)格就意味著有了市場(chǎng)，就意味著已經(jīng)形成了醫(yī)生價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制。

    換句話說(shuō)，醫(yī)生這種人力資本已經(jīng)很大程度上是市場(chǎng)化配置，醫(yī)生已經(jīng)是按市場(chǎng)價(jià)格獲得報(bào)酬，公立醫(yī)院所面對(duì)的已經(jīng)是一個(gè)市場(chǎng)化的人力資本供求環(huán)境。如果**不允許公開(kāi)規(guī)范地按市場(chǎng)化方式支付價(jià)格，它就無(wú)法保證醫(yī)療資源的供給能夠滿足市場(chǎng)需求，抑或醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市場(chǎng)化的價(jià)格。

    五年醫(yī)改，不懂“場(chǎng)”的作用，沒(méi)有優(yōu)化醫(yī)療市場(chǎng)的功能，沒(méi)有構(gòu)建規(guī)范的醫(yī)療市場(chǎng)，只在個(gè)別要素上耗時(shí)費(fèi)力，尤其進(jìn)一步做大大醫(yī)院，強(qiáng)化**對(duì)藥品的壟斷，都進(jìn)一步破壞了醫(yī)療市場(chǎng)的功能。如果“場(chǎng)”仍然不被重視，醫(yī)改或許仍將舉步維艱。