您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 趙雷:STEMI患者右冠血栓高負(fù)荷替羅非班應(yīng)用一例
病例資料
患者,女性,67歲,體重65 kg,因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛20天”***就診?;颊咦允?0天前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,呈銳痛,范圍約手掌大小,向后背部放射,無胸痛,持續(xù)不緩解。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,明確診斷為“急性心肌梗死”,給予內(nèi)科治療未見明顯好轉(zhuǎn),為求進(jìn)一步診治遂來我院。門診以“冠心病”收入我科。既往高血壓病病史多年,血壓最高達(dá)160/90 mm Hg,未規(guī)律口服降壓藥及監(jiān)測血壓;否認(rèn)糖尿病病史;否認(rèn)胃潰瘍、青光眼病史;否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史;否認(rèn)藥物過敏史;無手術(shù)及外傷史;無輸血史。
患者體格檢查未見明顯異常,床旁心電圖示下壁心肌梗死,初步診斷為缺血性心臟??;急性下壁心肌梗死,心功能Ⅰ級;高血壓病2級(極高危)。
診療過程
給予患者負(fù)荷量阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg,而后阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd+瑞舒伐他汀10mg qd.手術(shù)當(dāng)天冠脈造影如圖1所示。右冠血栓負(fù)荷較大,冠脈內(nèi)給予患者艾卡特?10 mL負(fù)荷量,而后以13 mL/h速率維持靜滴,另給予普通肝素5000 U.
會診后決定予其血栓抽吸治療。家屬同意后,選擇6FJR4指引導(dǎo)管順利到達(dá)右冠狀動脈開口,選擇Runthrough導(dǎo)絲順利通過右冠狀動脈至后降支血管遠(yuǎn)端,送入血栓抽吸導(dǎo)管至右冠狀動脈遠(yuǎn)段,抽吸出條狀機(jī)化血栓物質(zhì),造影示右冠遠(yuǎn)段血栓影消失(圖2)。
術(shù)后繼續(xù)使用艾卡特?以13 mL/h持續(xù)靜脈內(nèi)給藥36 h,另給予阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd+瑞舒伐他汀10 mg qd+美托洛爾47.5 mg qd+低分子肝素4000 U bidih.隨訪兩月,患者無明顯心絞痛,無出血癥狀,心電圖復(fù)查示陳舊性下壁心肌梗死。
病例總結(jié)
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 白秀萍教授艾卡特 ?快速強(qiáng)效,能夠快速強(qiáng)化抗血小板治療,顯著降低院內(nèi)不良事件。2012年ESC STEMI指南推薦:造影證實(shí)大塊栓塞、慢血流或無復(fù)流、血栓并發(fā)癥的患者可使用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑作為緊急處理。
病例點(diǎn)評
曾玉杰教授: 患者處于血栓高負(fù)荷狀態(tài),在此基礎(chǔ)上行介入治療會增加急性血栓發(fā)生風(fēng)險,進(jìn)而可能發(fā)生慢血流、無復(fù)流等嚴(yán)重事件。因此就本例患者治療策略而言,應(yīng)用艾卡特?充分抗血小板的前提下行單純血栓抽吸是正確的選擇。
李運(yùn)田教授: 實(shí)踐證明,艾卡特 ?應(yīng)用越及時,對患者恢復(fù)越有利。而如果患者血管完全性閉塞,可以先行球囊擴(kuò)張,待血流稍恢復(fù)后再應(yīng)用替羅非班。此外,個人認(rèn)為慢血流可能與患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定及藥物起效需一定時間有關(guān),臨床上綜合處理后需要稍觀察一段時間。
白秀萍教授: 我們在臨床上經(jīng)常會遇到右冠優(yōu)勢型且血栓負(fù)荷重的情況,在我中心,對于擇期PCI患者,一般均會常規(guī)術(shù)前應(yīng)用艾卡特?.根據(jù)指南推薦,對于中高危急性冠脈綜合征患者,術(shù)前應(yīng)用艾卡特?患者受益顯著,并減少慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。
牛思泉醫(yī)師: 對于血栓負(fù)荷較重的患者,我中心會術(shù)前常規(guī)給予其替羅非班。待術(shù)中血栓抽吸后,如果抽吸較為充分,患者血流恢復(fù)十分良好且病變較為局限的前提下,是否可以停用該藥物?
李淑梅教授: 對于血栓負(fù)荷較重患者的處理方式,無外乎血栓抽吸或藥物治療兩種。藥物治療包括擴(kuò)血管治療及抗血小板治療,個人認(rèn)為替羅非班(艾卡特?)為最佳選擇。此外球囊擴(kuò)張后如出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象,可冠脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油或艾卡特?.如仍未解決可加用鈣離子拮抗劑,如合貝爽等。如患者TIMI血流2級以下即結(jié)束手術(shù),其術(shù)后風(fēng)險及死亡率升高,因此下臺前應(yīng)保證患者TIMI血流達(dá)到3級。
實(shí)踐證明,艾卡特?安全性良好,應(yīng)盡早應(yīng)用,尤其在亞急性心肌梗死患者,其血栓往往較難抽吸,及早應(yīng)用艾卡特?可以在一定程度上緩解此類現(xiàn)象。針對其用量及持續(xù)時間,應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定,特別是在75歲以上老年患者,由于其出血風(fēng)險較高,可減量使用以進(jìn)一步提高用藥安全性。就患者出血傾向而言,如果是輕微出血如牙齦出血、皮下出血等,可加強(qiáng)監(jiān)測無需減量;如胃炎出血,可輔以凝血酶或腎上腺素治療,或者行胃鏡下出血點(diǎn)結(jié)扎術(shù)等。
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