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    死證是各種疾病進(jìn)程中出現(xiàn)的病情兇險(xiǎn)重篤、瀕臨死亡、難以救治的證候的總稱。張仲景在《傷寒論》中對(duì)死證的診斷論述有22條之多，其中太陽(yáng)病3條，陽(yáng)明病4條，少陰病 6條，厥陰病9條。其診斷方法嚴(yán)密精當(dāng)，現(xiàn)歸納為八法，淺述如下。

    一、特異癥狀判斷法  即以特定的重危證候?yàn)榛A(chǔ)，以兼見(jiàn)的某一特異癥狀為指征診斷死證的方法。這些特異癥狀都是疾病已發(fā)展到極期出現(xiàn)正氣散亂、陰竭陽(yáng)脫、陰陽(yáng)離塊的重要指征。如太陽(yáng)病137條既有“結(jié)胸證悉具”的急重危證，又兼見(jiàn)“煩躁”的特異癥狀； 172條既有脅下素有痞塊已連在臍旁的臟結(jié)重證，又兼見(jiàn)“痛引少腹入陰筋”的特異癥狀。這些都是正氣散亂難復(fù)的死證，二者在某些胸腹腔原發(fā)或繼發(fā)性癌腫晚期較為常見(jiàn)。又如215條“直視譫語(yǔ)”的陽(yáng)明里實(shí)熱極危證，兼見(jiàn)“喘滿”或“下利”的特異癥狀，為肺氣上脫，陰液下脫的死證。這在某些急性熱病的極期常可見(jiàn)到；另在肺性腦病呼吸衰竭時(shí)，也有直視譫語(yǔ)喘滿的見(jiàn)癥，多難以搶救。此外，2 96條少陰病陰寒獨(dú)盛的吐利危證，兼見(jiàn)“煩躁四逆”；2 97條少陰病陰盡利止危證，兼見(jiàn)“頭眩，時(shí)時(shí)自冒”；344條和345的厥陰病真寒假熱厥利危證，分別兼見(jiàn)“躁不得臥”和“下利至甚，厥不止”等四個(gè)死證的診斷，也體現(xiàn)了這一方法。

    二、繼發(fā)性癥狀判斷法  即以某一病證發(fā)病后的日程為依據(jù)，以現(xiàn)在的繼發(fā)性癥狀為指征診斷死證的方法。如299條少陰病。到六、七天時(shí)，又出現(xiàn)“息高”的繼發(fā)癥狀，為腎氣下絕，肺氣上脫的死證。 300條為少陰病重癥，已有陽(yáng)氣外亡、陰邪上逆的見(jiàn)癥，再拖延到五、六天時(shí)，又出現(xiàn)“自利，復(fù)煩躁不得臥寐”的癥狀，是陰盛陽(yáng)脫，正不勝邪的死癥。346條為傷寒厥陰病六、七天時(shí)，原先不下利，此時(shí)反“發(fā)熱而利”，而且“汗出不止”，為“有陰無(wú)陽(yáng)”的死證。2 I 7條陽(yáng)明腑證正虛邪實(shí)的死候診斷也屬這一方法。本法與前法有相似之處其區(qū)別是本法有較明確的病程時(shí)日。

    三、誤治后轉(zhuǎn)歸判斷法  即根據(jù)某些急重病證因違犯治療禁忌而誤治后的轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)，以作出預(yù)后生死的診斷方法。如太陽(yáng)病1 3 6條：“結(jié)胸證脈浮大者，不可下，下之則死。”本條主要指脈浮大無(wú)力者，是正氣已虛，下之則正氣不支，必虛脫而死；同時(shí)也告誡醫(yī)者對(duì)脈浮大有力之表邪未罷者，當(dāng)解表而不當(dāng)下，否則表邪內(nèi)陷，邪結(jié)更深，導(dǎo)致死證的發(fā)生。210條是陽(yáng)明病硬滿在心下而不在腹，又不疼痛，為胃氣虛衰邪氣上逆所致，忌攻下。若誤用攻下法而見(jiàn)下利不止者，為脾胃受損，邪氣內(nèi)陷，胃氣敗絕，故成死證；若利能自止者，為胃氣漸復(fù)，有向愈之機(jī)。3 47條厥陰病陰血虧虛的脈虛寒厥便燥證，忌用下法，若誤用承氣之類下之，必致虛脫而死。它如陽(yáng)明病216條的死證診斷，也體現(xiàn)了這一方法。

    四、搶救性治療后轉(zhuǎn)歸判斷法  即根據(jù)對(duì)某一危重證采取搶救性治療后的轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)，以確定死與不死的診斷方法。如3 1 5條少陰病“利不止，厥逆無(wú)脈，千嘔煩者”，為陰液將脫于下、陽(yáng)氣將脫于上的危證，此時(shí)急投白通加豬膽汁湯予以搶救，意在溫通陽(yáng)氣，引陽(yáng)入陰，使陽(yáng)氣得以上行下濟(jì)。但仍有兩種轉(zhuǎn)歸：若服藥后脈暴出者，是無(wú)根之陽(yáng)暴露，為死證；脈微續(xù)者，是被郁之陽(yáng)漸復(fù)，為向愈之兆。再如343條厥陰傷寒出現(xiàn)“脈微，手足厥冷，煩躁”的陽(yáng)衰陰盛危候，此時(shí)用藥物搶救恐緩不濟(jì)急，所以急用灸法以散陰邪而復(fù)陽(yáng)氣。若灸后手足仍不溫暖者，則為陽(yáng)氣巳絕的死證，反之可愈。又如3 61條厥陰病厥利無(wú)脈的危急證，急灸關(guān)元、氣海等穴搶救。若灸后仍手足不溫，脈不能還，且增加微喘的癥狀，則屬虛陽(yáng)上脫、腎氣將絕的死證；反之，肢溫脈還者為向愈之機(jī)。

    五、飲食狀況判斷法   即虛寒性下利等胃腸道疾病中若出現(xiàn)四肢厥冷等中陽(yáng)衰微的危候時(shí)，則以其“反能進(jìn)食”的特異表現(xiàn)診斷為“除中”的死證。如3 3 3條，傷寒厥陰病脈遲，六、七日，厥熱下利往復(fù)出現(xiàn)，此本為臟寒陽(yáng)虛，醫(yī)者誤認(rèn)為是太少合病之熱利而反與黃芩湯徹其熱，使中陽(yáng)更虛，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，即為“除中”，屬胃氣敗絕的死侯。332條雖非專論死證的條文，但其中也記述了傷寒厥利本不能食的中陽(yáng)虛衰證，以“反能食”的特異見(jiàn)證為依據(jù)，診斷為胃氣敗絕的“除中”證，并可與面條食之，以便進(jìn)一步確診死與不死：若食后忽發(fā)暴熱，稍停發(fā)熱復(fù)去，即是陽(yáng)氣外浮，胃陽(yáng)將絕的死證；若食后不發(fā)暴熱，或僅有微熱，即為胃氣尚存，病有好轉(zhuǎn)之機(jī)。

    六、脈象判斷法   即以重危證的脈象為主要指征判斷生死的診斷方法。如216條陽(yáng)明病過(guò)汗誤汗所致的亡陽(yáng)譫語(yǔ)證，即是根據(jù)其脈象的短與不短來(lái)判斷預(yù)后生死轉(zhuǎn)歸：脈短者是氣血津液虛竭的死證；脈不短而自和者是陽(yáng)生陰長(zhǎng)，尚可救治。368條為傷寒下利重證，一天內(nèi)下利十多次，正氣本已大虛，脈當(dāng)沉微弱，卻反見(jiàn)實(shí)脈，為正虛邪實(shí)，胃陽(yáng)絕而真臟脈見(jiàn)的死證。又361條“少陰負(fù)趺陽(yáng)者為順也”，這是在重危證中以脈象判斷法診斷死證的重要方法之一。即病情危重手部無(wú)脈之時(shí)，則于足部太溪穴（足內(nèi)踝后跟骨陷中動(dòng)脈）診少陰脈以候腎氣，沖陽(yáng)穴（足大趾次趾間上行五寸）診趺陽(yáng)脈以候胃氣，若時(shí)有時(shí)無(wú)上下不相應(yīng)，或趺陽(yáng)脈弱干少陰脈，即為生機(jī)與胃氣皆絕的死證。

    七、脈癥合參法   即根據(jù)重危證中特異的脈象與特異的癥狀合參而確診死證的方法。如298條少陰病四逆，惡寒身踡，本屬陰寒極盛的危證，在此基礎(chǔ)工又見(jiàn)“脈不至，不煩而躁”，脈癥皆屬陽(yáng)氣已絕，有陰無(wú)陽(yáng)，故診為死證。厥陰病3 6 7條是暴寒所中發(fā)生的下利危證，因津液驟然大泄，陽(yáng)氣外脫而見(jiàn)手足厥泠，脈一時(shí)隱伏不見(jiàn)，此時(shí)則根據(jù)24小時(shí)脈象的變化和手足是否轉(zhuǎn)溫的雙項(xiàng)指標(biāo)來(lái)判斷生死，脈還手足轉(zhuǎn)溫者，為陽(yáng)氣自然恢復(fù)，主生；脈仍不見(jiàn)，手足仍不溫者，為正氣難復(fù)，陽(yáng)氣已脫，主死。

    八、多項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷法   即采取以上診斷方法中兩種以上的指標(biāo)綜合判斷生死的方法。如2 1 7條陽(yáng)明腑實(shí)正虛死證的診斷就是繼發(fā)性癥狀判斷法與脈象判斷法的結(jié)合：傷寒或吐或下后，病仍不解，津液受傷，以致五、六日至十余日不大便，并出現(xiàn)日晡時(shí)發(fā)潮熱，“獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀妙”，“目不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視”等繼發(fā)癥狀，以此為基礎(chǔ)，再結(jié)合脈象判斷主死：脈弦者為正氣尚存，猶有生機(jī)；脈澀者為正虛邪實(shí)，施治無(wú)善策，故診斷為死證。它如216條之陽(yáng)明譫語(yǔ)證，315條少陰病下利厥逆無(wú)脈證、3 43條寒厥陽(yáng)衰陰盛證及3 47條陰血虧虛誤下致死等證的診斷，均采用了該綜合判斷法。

    除以上判斷死生之法外，《傷寒論》還十分注意體溫，脈搏，呼吸，視覺(jué)反應(yīng)和神志等生命體征的觀察。其中記述體溫觀察的9條，主要了解手足的冷（厥逆）暖；脈搏觀察靜的12條，涉及浮大，短，自和，弦、澀、不至，微細(xì)沉、無(wú)脈、暴出、微續(xù)、遲，微、虛、脈絕、不還、還、反實(shí)等1 7種狀態(tài)，脈搏部位除手寸口脈外，還有足部的少陰與趺陽(yáng)脈；記述呼吸狀態(tài)4條，有喘滿、微喘、息高等狀態(tài)；視覺(jué)反應(yīng)3條，有直視與時(shí)時(shí)自冒的不同；神志觀察的10條，有譫語(yǔ)、鄭聲、煩躁、躁煩、煩、不煩而躁、獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀、不識(shí)人、循衣摸床、惕而不安等狀態(tài)。這些觀察方法不僅在當(dāng)時(shí)已具有很高的水平，而且現(xiàn)在也有很高的實(shí)用價(jià)值。

    學(xué)習(xí)、研究《傷寒論》死證診斷方法的臨床意義：一是有利于提高疑難危重病證的臨床診斷技能；二是有利于掌握危重病證的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，并及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施；三有利于醫(yī)患雙方把握了解危重病患的變化態(tài)勢(shì)，防范醫(yī)療糾紛；四是有利于提高臨床醫(yī)生的群眾信譽(yù)。尤其醫(yī)生在單獨(dú)應(yīng)對(duì)病患遇到重危病證時(shí)，能根據(jù)這些診斷技能及時(shí)作出死與不死的判斷，或自己因條件所限救治不了，對(duì)患者家人提供下一步處理救治的建議，如轉(zhuǎn)診、送急救中心或上級(jí)院等等，也是很有救治意義的。在民間，群眾對(duì)一些對(duì)重危病證能判斷生死即使救治不了的醫(yī)生也是很信服的。

    尚須指出的是，《傷寒論》所診斷的“死證”也并非完全是必死之證，之所以寫入書中，無(wú)疑對(duì)臨床診治和后來(lái)者都具有重要的警示性指導(dǎo)作用。再者，《傷寒論》畢竟是1700多年前的著作，這些死證在當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件下可能難以救治，但在當(dāng)今，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷發(fā)展，有些還是可以“起死回生”的。這是臨床擴(kuò)大應(yīng)用時(shí)應(yīng)該注意的問(wèn)題。