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    孕產婦用藥

    第一講孕產婦用藥原則

    中山大學附屬第一醫(yī)院婦產科（510080）游澤山1、孕期用藥的基本原則

    為了降低藥物對胎兒可能造成的不良影響，應遵循以下一些孕期用藥的基本原則。

    1、1 盡量避免不必要的用藥

    婦女在妊娠期，即使是維生素類藥物也不宜大量使用，以免對胎兒產生不良反應。例如，孕期大量服用維生素A會導致胎兒的骨骼異?；蛳忍煨园變日希挥秩?，過量的維生素D可導致胎兒智力障礙和主動脈狹窄。

    1、2 應在醫(yī)生指導下用藥

    孕期用藥應強調在醫(yī)生指導下用藥，孕婦不要擅自使用藥品。據(jù)文獻報道，約有65%的孕婦自行購藥服用，誤用對胎兒有害藥物的情況屢有發(fā)生。因此，有必要加強宣傳教育。

    1、3 盡量避免在妊娠早期行藥物治療

    在早孕期，若僅為解除一般性的臨床癥狀或病情甚輕容許推遲治療者，則盡量推遲到妊娠中、晚期再治療。

    1、4 分娩前忌用藥

    有些藥物在妊娠晚期服用可與膽紅素競爭蛋白結合部位，引起游離膽紅素增高，易導致新生兒黃疸。有些藥物則易通過胎兒血腦屏障，導致新生兒顱內出血，故分娩前一周應注意停藥。

    1、5 謹慎選擇治療藥物

    妊娠期能單獨用藥就避免聯(lián)合用藥；新藥和老藥同樣有效時應選用老藥，因新藥多未經過藥物對胎兒及新生兒影響的充分驗證，故對新藥的使用更須謹慎?？蓞⒄彰绹称泛退幬锕芾砭郑‵DA）擬訂的藥物在妊娠期應用的分類系統(tǒng)，在不影響臨床治療效果的情況下，選擇對胎兒影響最小的藥物。

    1、6 充分權衡用藥利弊

    有些藥物雖可能對胎兒有影響，但可治療危及孕婦健康或生命的疾病，則應于充分權衡利弊后使用。用藥時應根據(jù)病情隨時調整用量，及時停藥，必要時進行血藥濃度監(jiān)測。

    除了注意以上事項外，還應勸告孕婦戒煙、戒酒。

    煙、酒雖然不是藥，但對胎兒有害。我國孕婦的吸煙率不高，但被動吸煙現(xiàn)象比較普遍。有些地方的鄉(xiāng)俗認為糯米酒能補身體，卻不知飲用后會對胎兒有不良的影響，故須加強這方面的宣傳教育。

    2、 哺乳期用藥注意事項

    在乳母使用藥物的情況下能否繼續(xù)哺乳是眾所關心的問題，常常是眾說紛紜，莫衷一是，使臨床醫(yī)生無所適從。一般情況下，母乳中藥物的含量很少超過母體用藥劑量的1%-2%,其中又僅有部分被乳兒吸收，通常不至于對乳兒造成明顯危險，故除少數(shù)藥物外無需停止哺乳。然而，為了盡量減少或消除藥物對乳兒可能造成的不良影響，應注意以下一些事項：①乳母用藥應具明確指征；②在不影響治療效果的情況下，選用進入乳汁最少、對新生兒影響最少的藥物；③可在服藥后立即哺乳，并盡可能將下次哺乳時間推遲，有利于乳兒吸吮母乳時避開藥物高峰期，還可根據(jù)藥物的半衰期來調整用藥與哺乳的最佳間隔時間；④乳母應用的藥物劑量較大或療程較長，有可能對乳兒產生不良影響時，應檢測乳兒的血藥濃度；⑤若乳母必須用藥，又不能證實該藥對新生兒是否安全時可暫停哺乳；⑥若乳母應用的藥物也能用于治療新生兒疾病，一般不影響哺乳。

    3、 避免“忽略用藥”

    所謂“忽略用藥”,是指可能受孕或已受孕的婦女，在用藥時忽視自己的月經史或未發(fā)現(xiàn)自己已受孕，而誤用一些對胎兒有害的藥物。這些病例在優(yōu)生咨詢門診屢見不鮮。孕婦服用后會對胎兒產生有害影響的常用藥物有抗病毒藥物如利巴韋林（病毒唑）；抗菌藥物如氧氟沙星、環(huán)丙沙星等；止吐藥物如苯海拉明、甲氧氯普胺（滅吐靈）等，故醫(yī)生在詢問病史時，勿忘詢問末次月經及受孕情況，以免“忽略用藥”給孕婦留下精神上的負擔或增加人工流產的痛苦。

    4、不要“延誤用藥”

    “延誤用藥”是指孕婦需要進行藥物治療時，因擔心藥物對胎兒產生影響而耽誤用藥，導致病情惡化，危及母兒的生命。如嚴重的感染性疾病，由于沒有及時使用有效的抗生素導致病情惡化，從而導致敗血癥、感染性休克等；一些妊娠合并甲狀腺功能亢進癥的病人，由于沒有及時進行抗甲亢治療，導致病情進展，甚至出現(xiàn)甲亢危象，而危及病人的生命；又如抗癲癆的藥物大多對胎兒有影響，但癲癆發(fā)作頻繁的孕婦如不及時使用抗癲癆的藥物，癲癆發(fā)作對胎兒的影響可能更大。孕婦患病應及時明確診斷，并給予合理治療，包括藥物的治療和考慮是否需要終止妊娠。

    5、胎兒毒理學與優(yōu)生咨詢

    藥物對胎兒、新生兒產生不良影響的主要因素包括藥物本身的性質、藥物的劑量、使用藥物的持續(xù)時間、用藥途徑以及胎兒或新生兒對藥物的親和性，其中最重要的是用藥時的胎齡。受精后1周內，受精卵未種植于子宮內膜，一般不受孕婦用藥的影響；受精后8日-14日，受精卵剛種植于子宮內膜，胚層尚未分化，藥物的影響除可致流產外，并不致畸形；受精后3周-8周是胚胎器官發(fā)生的重要階段，各器官的萌芽都在這階段內分化發(fā)育，最易受藥物和外界環(huán)境的影響而產生形態(tài)上的異常，稱為“致畸高度敏感期”;孕齡9周-27周胎兒的器官已經分化并繼續(xù)發(fā)育，藥物的毒性作用主要是引起胎兒的發(fā)育異常如胎兒宮內發(fā)育遲緩。懷孕28周至分娩即妊娠晚期，藥物對胎兒損害的特征是可引起毒性作用，尤其是有些藥物與膽紅素競爭血漿蛋白的結合點，導致新生兒黃疸甚至核黃疸。

    第二講降壓藥物在孕產婦中的應用

    1、引言

    妊娠期由于血流動力學的改變，妊娠期高血壓患者發(fā)生腦卒中及心力衰竭的危險性明顯升高，而且成為我國孕、產婦死亡的主要原因。在產科臨床工作中，降壓藥物主要用于妊娠合并高血壓和妊娠高血壓綜合征的治療。

    2、 妊高征患者應用降壓藥的指征

    中、重度妊高征的治療原則是：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴充血容量及利尿，適時終止妊娠。妊高征并發(fā)癥的發(fā)生多少與血壓增高有關，故降壓治療對減少并發(fā)癥的發(fā)生有一定裨益。在產科臨床實踐中，降壓藥物適用于血壓過高，特別是舒張壓高的患者。一般舒張壓等于或超過14.6kpa（110mmHg）或平均動脈壓等于或超過18.7kpa（140mmHg）者，應積極予以降壓治療。選用的藥物以不影響心排血量、腎血流量及子宮-胎盤灌注量為宜。用藥后， 舒張壓降低到12.0-13.3kpa（90-100mmHg），平均動脈壓降低到14.1-16.0kpa（106-120mmHg）即可。過度降壓可能加重子宮-胎盤灌注不足，危及胎兒。

    3、妊娠合并高血壓患者應用降壓藥的指征

    妊娠期合并高血壓的處理與妊高征不同，一般需用降壓藥控制血壓，但對于妊娠合并輕度高血壓的患者是否需要應用降壓藥尚有爭議。一般認為妊娠輕度高血壓患者不必常規(guī)應用降壓藥，若舒張壓持續(xù)在14.6kpa（110mmHg）以上時，應給予適當降壓治療。如出現(xiàn)蛋白尿、水腫等妊高征癥狀時，更應積極治療。

    4、 降壓藥物的種類和藥物選擇

    降壓藥按其作用機制和特點大致可分為以下幾類：1）血管擴張藥；2）α、β受體阻滯藥；3）鈣通道阻滯藥；4）中樞性降壓藥；5）血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）；6）其它降壓藥。

    降壓藥的品種繁多，但多數(shù)降壓藥缺乏孕期應用的經驗。因為妊娠期用藥除需注意藥物對母體的影響外，尚須顧及胎兒的安全性?，F(xiàn)就妊娠期最常用的降壓藥作一簡要介紹。

    4.1 血管擴張藥

    血管擴張藥包括：肼屈嗪（肼苯達嗪）、二氮嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。

    4.1.1 肼屈嗪美國食品及藥品管理局（FDA）分類為C類，肼屈嗪無交感神經阻滯作用，能直接松弛小動脈平滑肌，從而降低全身的血管阻力。本品口服吸收良好，主要在肝內經乙?；x轉化?？诜委熭p度高血壓，每日3次，每次25-50mg.靜脈給藥用于高血壓急癥的治療，劑量為12.5-25mg加入5%葡萄糖液250-500ml靜脈滴注，一般為20滴/分-30滴/分。

    肼屈嗪容易通過胎盤，臍血中的藥物濃度稍高于母血。迄今尚無關于應用本品致胎兒畸形的報道。由于肼屈嗪不影響子宮-胎盤血流灌注，對胎兒較安全，故本品較普遍用于治療妊娠期高血壓。

    4.1.2 二氮嗪 FDA分類為C類，二氮嗪是非利尿性噻嗪類衍生物，為動脈擴張藥。二氮嗪曾用于妊娠合并嚴重高血壓的患者。