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    他莫昔芬是一種非類固醇抗雌激素藥物，被廣泛用于乳腺癌的輔助治療。美國FDA推薦的他莫昔芬的適應癥為：

    ●乳腺癌輔助治療；

    ●轉移性乳腺癌治療；

    ●具有乳腺癌高危因素的婦女預防性應用以降低乳腺癌的發(fā)病率。

    因為婦產(chǎn)科醫(yī)師經(jīng)常治療患乳腺癌和有乳腺癌高危因素的婦女，在診療過程中她們可能會被咨詢到關于使用他莫昔芬婦女合適的隨診建議。該委員會的意見為總結風險并推薦治療方案來預防和發(fā)現(xiàn)使用他莫昔芬患者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

    他莫昔芬是一類選擇性的雌激素受體調(diào)節(jié)劑。雖然他莫昔芬的治療效果來源于它的抗雌激素特性，但它還有微弱的雌激素樣活性。在標準劑量時，他莫昔芬可能和子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜不典型增生、息肉形成、浸潤性癌及子宮肉瘤相關。

    多數(shù)研究顯示服用他莫昔芬的婦女發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相關風險是年齡匹配人群的2-3倍。服用他莫昔芬婦女發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險是劑量和時間依賴性。每日服用他莫昔芬20 mg的婦女發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的期別、腫瘤級別、組織學類型以及腫瘤的生物學特性與普通人群發(fā)生的子宮內(nèi)膜癌無差異。然而許多報道顯示每天40mg高劑量的他莫昔芬更容易發(fā)生生物學行為更惡性的腫瘤。

    National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project研究顯示每日應用他莫昔芬20 mg的女性子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率為1.6/1000人年，而安慰劑組的發(fā)生率為0.2/1000人年。服用他莫昔芬的乳腺癌患者與服用安慰劑組的乳腺癌患者相比5年的無病生存率提高了38%,可見服用他莫昔芬的乳腺癌患者獲得的生存改善超過子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風險。連續(xù)服用他莫昔芬10年以上可以降低乳腺癌復發(fā)和死亡風險。

    子宮肉瘤是少見的子宮惡性腫瘤。NSABP項目中所有乳腺癌研究的回顧分析發(fā)現(xiàn)，在服用他莫昔芬組患者中子宮肉瘤的發(fā)病率為17/100,000人年，而安慰劑組中沒有子宮肉瘤發(fā)生。同樣，在一項關于具有乳腺癌高危因素婦女服用他莫昔芬預防乳腺癌的研究中發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤的發(fā)病率也為17/100,000人年，安慰劑組也未發(fā)生子宮肉瘤。而普通人群子宮肉瘤的發(fā)病率為1-2/100,000人年。但因為子宮肉瘤的發(fā)病率低，很難解釋NSABP的數(shù)據(jù)。

    對于絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的婦女，他莫昔芬引起子宮內(nèi)膜惡性腫瘤以及其他病理狀況的能力似乎是不同的。一項NSABP乳腺癌高危婦女預防試驗發(fā)現(xiàn)，在小于等于49歲的婦女中，使用他莫昔芬組婦女與安慰劑組婦女相比子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風險無統(tǒng)計學差異；而在超過49歲的婦女中，使用他莫昔芬組發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的RR值為4.01（95%CI 1.7-10.9）。另一項關于乳腺癌婦女使用他莫昔芬的研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前患者使用與不使用者相比兩組在超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積大小、組織病理學發(fā)現(xiàn)上均無差異；而絕經(jīng)后的患者使用他莫昔芬組有更多的異常發(fā)現(xiàn)。

    有幾種方法用來在無癥狀的他莫昔芬使用者中進行異常子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜的篩查。超聲測量子宮內(nèi)膜的厚度和異常病理學發(fā)現(xiàn)之間的相關性差，因為他莫昔芬會導致子宮內(nèi)膜上皮下的間質(zhì)增生。在無癥狀的他莫昔芬使用者中應用常規(guī)的篩查方法如經(jīng)**超聲、子宮內(nèi)膜活檢或兩者結合并沒有證明有效。在絕經(jīng)后他莫昔芬使用者中結合超聲造影可以提高超聲檢查的準確性。

    其他數(shù)據(jù)顯示絕經(jīng)后乳腺癌患者使用他莫昔芬后發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的低危人群和高危人群可以在進行初始治療之前區(qū)分出來。在一項納入510例絕經(jīng)后新發(fā)乳腺癌患者的研究中，服用他莫昔芬之前篩查發(fā)現(xiàn)共有85例患者有良**肉。所有的息肉均被切除，其中有2例為不典型增生，隨后行全子宮切除術。此后患者每天服用他莫昔芬20 mg,持續(xù)時間超過5年。在初始治療有子宮內(nèi)膜病變組，子宮內(nèi)膜不典型增生的發(fā)生率為11.7%,而在無病變組發(fā)生率僅為0.7%（P<0.0001）。此外，絕經(jīng)組與未絕經(jīng)組患者子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生風險均增加。

    雖然同時使用孕激素可以降低單純使用雌激素的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的風險，但是孕激素對乳腺癌以及使用他莫昔芬后子宮內(nèi)膜的影響還不明確。因此，不主張低風險的婦女應用孕激素。

    基于這些數(shù)據(jù)，委員會的推薦如下：

    ●根據(jù)研究表明的額為益處，他莫昔芬的使用可以延長到10年。

    ●使用他莫昔芬的婦女應該被告知有發(fā)生子宮內(nèi)膜增生、不典型增生、子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤的風險。應該鼓勵患者及時報告任何異常的**癥狀，包括血性分泌物、點滴樣出血或白帶。

    ● 任何異常的**出血、**血性分泌物、點滴樣出血或白帶都應該進行檢查。

    ●服用他莫昔芬的絕經(jīng)后的婦女應該嚴密監(jiān)測子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的癥狀。

    ●接受他莫昔芬治療的絕經(jīng)前婦女不增加子宮內(nèi)膜癌的風險，不需要超過常規(guī)婦科檢查以外的額外監(jiān)測。

    ●除非患者已經(jīng)被確定為子宮內(nèi)膜癌的高危人群，沒有證據(jù)證實對使用他莫昔芬婦女進行常規(guī)子宮內(nèi)膜癌監(jiān)測是有效的。這種監(jiān)測可能會導致更多侵入性、高昂的診斷檢查，因此不推薦。

    ●新的證據(jù)表明在使用他莫昔芬治療的絕經(jīng)后婦女根據(jù)治療前是否有良性子宮內(nèi)膜息肉可以將患者分為低危組和高危組。因此，對絕經(jīng)后使用他莫昔芬的婦女在開始治療之前可以用經(jīng)**超聲、超聲造影或宮腔鏡檢查來進行治療前篩查。

    ●如果發(fā)生子宮內(nèi)膜不典型增生需要適當?shù)膵D科處理，是否繼續(xù)應用他莫昔芬需要重新評估。如果建議繼續(xù)使用他莫昔芬并且患者可以接受風險，對合并子宮內(nèi)膜不典型增生的婦女可以考慮進行子宮切除。子宮切除術后應該與負責婦女乳腺保健的醫(yī)生咨詢他莫昔芬繼續(xù)使用的事宜。

    文獻來源：Committee opinion no. 601: ** and uterine cancer. Obstet Gynecol. 2014;123（6）：1394-7.