您所在的位置:首頁 > 婦產科醫(yī)學進展 > 復發(fā)性宮頸癌治療的循證醫(yī)學
診斷和治療面臨的挑戰(zhàn)
99%以上的宮頸癌與HPV亞型感染相關,尤其是16亞型HPV感染最常見。75%的宮頸癌組織病理類型是鱗癌,腺癌占20%——24%的病理類型,更常見于18亞型HPV感染。宮頸淋巴瘤和黑色素瘤約占1%.FDA于2006年6月批準HPV-11、16、和18亞型疫苗用于女性HPV感染預防,2009年批準HPV-11、16、18亞型疫苗用于男性,以預防男性生殖器濕疣,2010年疫苗的應用擴展于兩性的癌癥預防。
宮頸癌高危因素包括HPV感染的相關因素,如多個**;吸煙增加了HPV持續(xù)性感染的風險,與宮頸癌變密切相關。長期免疫抑制也是HPV持續(xù)感染的重要因素,并導致HPV相關病變。所以,HIV感染及器官移植的病例中HPV相關的**生殖器癌癥及其癌前病變是主要并發(fā)癥。
目前的宮頸癌篩查指南推薦21歲到65歲的女性每3年行一次宮頸細胞學篩查,增加篩查頻率并不能增加獲益。30歲到65歲的女性每5年一次HPV檢測聯合細胞學篩查可達到風險和獲益的平衡,是這個年齡段女性延長篩查間隔的最佳篩查方案。篩查可發(fā)現癌前病變(宮頸高級別上皮內瘤變),預防發(fā)展為宮頸癌。宮頸高級別上皮內瘤變是無癥狀的,需宮頸病變消除術或切除術治療,包括冷凍治療、激光治療、環(huán)形電切術和冷刀錐切術。篩查也可發(fā)現早期宮頸浸潤癌,有利于治療性手術(全子宮切除術)。
巴氏涂片篩查的廣泛應用極大降低了發(fā)達國家宮頸癌的死亡率,宮頸癌篩查的成功之處在于可以進行一系列的篩查監(jiān)測,而不是單一篩查。輸卵管結扎術后的婦女因為不再需要避孕相關的保健,所以幾乎不行宮頸細胞學篩查。
早期宮頸癌(FIGO IB1)的臨床癥狀包括異常**出血(如:經間期出血、**后出血)、異常**排液和**困難。IB1期通常行廣泛性子宮切除術和淋巴切除術。對于需要保留生育能力的女性,如果腫瘤直徑小于2 cm,可行保留子宮的宮頸癌根治術和淋巴切除術。病灶局限于盆腔但是不適于行根治性手術的宮頸癌(FIGO IB2-IVA期)可行每周靜脈鉑類化療(40 mg/m2)聯合腔內外放射治療。***的預后因素包括FIGO分期、腫瘤級別、種族和年齡。年齡小的和年齡大的宮頸癌患者預后均很差,亞洲人種和西班牙裔預后較好。此外,放療持續(xù)時間(外照射第一天到最后一次腔內放射)超過8周,無進展期和總的生存期都受影響。宮頸癌局部復發(fā)的臨床表現包括**出血、疼痛、腎積水和瘺;腹膜后/淋巴結復發(fā)常常表現為疼痛,有時很嚴重。器官功能受損常出現于肺、肝等器官的遠處轉移。宮頸癌復發(fā)在PET表現為病灶的氟脫氧葡萄糖聚集?;顧z病理確診復發(fā)是有爭議的,但是我們的實踐標準是盡可能地活檢病理診斷復發(fā)。
復發(fā)宮頸癌治療的首要目的是充分緩解癥狀,尤其是緩解疼痛。如果需要,可以行輸尿管支架或經皮腎穿刺造瘺緩解泌尿系梗阻癥狀。腫瘤治療取決于患者的預后和合并癥,包括既往神經病變/糖尿病、骨髓儲備狀況和營養(yǎng)狀況。因為復發(fā)宮頸癌患者較其他惡性腫瘤終末期的患者年輕,因為對于復發(fā)宮頸癌還有更多有效的系統治療,大多數復發(fā)患者選擇潛在延長生命的治療,但是治療選擇的利益和風險仍需重點考慮。
相關文獻總結
歷史上對于復發(fā)宮頸癌的治療集中于盆腔廓清術(手術切除膀胱、直腸等受累器官)。雖然手術并發(fā)癥高,但是盆腔廓清術仍是宮頸癌局部復發(fā)的治愈方法。如果復發(fā)腫瘤廣泛轉移無法行盆腔廓清術,姑息性放療運用而生。然而,隨著越來越多有效的化療方案推出,姑息性放療漸漸退出,僅用于對化療不敏感的病例。
復發(fā)性宮頸癌的主要預后因素包括:一般狀況差、盆腔復發(fā)、宮頸癌根治術后的無瘤生存期短(小于1年)、鉑類治療史、非洲裔美國人血統。這5個預后因素將復發(fā)病例分為3個風險等級:低風險是存在0-1個高危因素;中風險是存在2-3個高危因素;高風險是同時存在4-5個高危因素。3項臨床III期的隨機對照試驗結果合并分析得出的結論是同時存在4-5個高危因素的復發(fā)病例對以鉑類為基礎化療的敏感率約為13%,中位無進展生存期和總的生存期分別是2.8個月和5.5個月。病理類型(鱗癌或腺癌)在預后中的意義仍待研究。
因為鉑類為基礎的化療廣泛應用于局部晚期宮頸癌,繼發(fā)鉑類耐藥使得復發(fā)病例對鉑類藥物的化療無效。但是臨床隨機對照試驗得出的結論認為鉑類聯合紫杉醇仍然是復發(fā)和轉移性宮頸癌的標準化療方案。日本臨床腫瘤協會最近報告TC(紫杉醇+卡鉑)三周療是較為方便耐受的方案,療效不亞于順鉑聯合紫杉醇化療。因此,順鉑或卡鉑聯合化療方案都是可行的,需考慮到順鉑的腎毒性、神經毒性和消化道毒性,卡鉑的骨髓毒性,尤其是血小板減少。如果復發(fā)患者之前接受過腹主動脈旁淋巴結區(qū)域的放療,并且骨髓儲備受損,可優(yōu)先選擇順鉑聯合紫杉醇方案。
復發(fā)性宮頸癌不同化療方案的無效,催生出生物和靶向治療,如抗血管生成劑。美國婦科腫瘤組已經開展了有關貝伐單抗(人類抗血管內皮生長因子單克隆抗體)的單臂組、II期臨床研究。實際上,貝伐單抗的介入治療顯著提高了客觀緩解率(48% vs 36%,P=0.008)和總生存期(17.0月 vs 13.3月,P=0.004)。但是貝伐單抗聯合化療,較單一化療增加了2級以上高血壓疾病的患病率(25% vs 2%)、血栓事件的發(fā)生率(8% vs 1%)和消化道瘺的發(fā)生率(3% vs 0%)。但是并沒有證實患者的預后結局有顯著性差異。
文獻來源: Monk BJ, Tewari KS. Evidence-based therapy for recurrent cervical cancer. J Clin Oncol. 2014;32(25):2687-90.
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