誰說察言觀色見微知著只是神探狄仁杰的拿手好戲,面對(duì)常常不表達(dá)不配合的兒科病患,完成診斷與治療也得靠?jī)嚎漆t(yī)生的火眼金睛!
嬰兒對(duì)身體某個(gè)地方的反復(fù)搔抓可能是某種疾病的暗示;雙腳鞋底不同部位的磨損可能是患兒某種特殊步態(tài)的佐證。但是,智者千慮,必有一失,臨床上難以避免出現(xiàn)失誤,這也是無法完全避免的問題。能夠汲取前人各種誤診誤治的經(jīng)驗(yàn),才是通往真理的不二法門。
現(xiàn)在,跟著兒科頻道輕巧的步伐,一起來聽聽兒科戰(zhàn)友們分享了那些臨床中的寶貴經(jīng)驗(yàn),不走歪路,從現(xiàn)在開始!
誤診經(jīng)驗(yàn) tips:
1、 患兒在清晨或未進(jìn)早餐的上午發(fā)生抽搐,常被誤診為癲癇,事實(shí)上則可能是酮癥性低血糖。本病在兒科很常見,是因?yàn)樘谴x異生通路中的丙酮酸代謝異常而致。每次發(fā)作碰巧無意輸注含糖液緩解,使病情長期誤診。——kevinyu1232、 典型的川崎病容易診斷,但不典型的較為困難,患兒無球結(jié)膜充血,口唇潮紅,楊梅舌,多形性充血性紅斑,頸淋巴結(jié)明顯腫大等,僅有發(fā)熱,雙足硬腫,故診斷時(shí)不能太死板,對(duì)于長期發(fā)熱雙足皮膚發(fā)硬患兒要警惕不典型的川崎病。——小小小鳥3、 整日主訴惡心嘔吐,但吐的多是口水,本以為是患兒淘氣,查完電解質(zhì)卻發(fā)現(xiàn)是低血鈉。遇到“作”的孩子,要避免主觀的附加情緒,多個(gè)心眼。——zhaoju20004、 腹痛的病因很復(fù)雜,千萬記得腸痙攣必須是排除了器質(zhì)性疾病之后才可以下的診斷。遇到過反復(fù)腹痛輾轉(zhuǎn)數(shù)次后確診為結(jié)腸腫瘤的,很簡(jiǎn)單,做個(gè) B 超就可以了。——尋尋覓覓5、 顱內(nèi)壓增高可以導(dǎo)致心律減慢,嬰幼兒顱內(nèi)腫瘤常無典型的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。——流浪兒6、 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嘔吐、頭疼等,加上心律慢,要考慮顱內(nèi)病變波及心血管中樞導(dǎo)致心律減慢。同時(shí),要反復(fù)多次檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征,不要局限于心肌炎的診斷。——wangxm7、 支原體感染可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害,肺外病變難以與許多疾病鑒別。但 PCR 檢查及大環(huán)內(nèi)酯類藥物的試驗(yàn)性治療均是助診措施。——yzf1118、 以乏力、運(yùn)動(dòng)障礙、麻痹為主要表現(xiàn)的癔病我只見過三例,最后一例患者在指令其抬手、抬腿均見其努力狀而動(dòng)作不能,然被動(dòng)抬起其手臂后放手,可見緩緩落下,直托起下肢放下就如自由落體樣重重落在床面,屈膝時(shí)覺肌肉“強(qiáng)直”,被動(dòng)讓其盡可能地曲髖屈膝然后放手,可見其下肢均能緩慢原路輕輕落回床面。感覺小兒的癔病性麻痹主觀表現(xiàn)很重,但查體與之相反,生命體征平穩(wěn),意識(shí)不完全喪失,從這三例感覺:“目光逃避”對(duì)診斷癔病性麻痹有很大的參考價(jià)值。——gy1974879、 11 歲女孩,以腰痛半年就診,化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++++,WBC+ .以蛋白尿待查收住院。多項(xiàng)檢查均正常,尿蛋白波動(dòng)在 +++——- 之間,變化多端,WBC 時(shí)有時(shí)無。最后反復(fù)追問得知此女孩**分泌物非常多,原來尿蛋白是白帶混進(jìn)尿液造成。給予相應(yīng)治療后,腰痛消失,反復(fù)查尿蛋白陰性。另外,臨床上經(jīng)常見到男孩,尿蛋白陽性,是包皮垢所致,也要注意。——wangbing10、 13 歲女孩,反復(fù)下腹痛,腹脹半年,查體發(fā)現(xiàn)下腹球狀包塊。最后婦科診斷是無孔處女膜,我認(rèn)為兒科疾病的年齡特點(diǎn)很重要。——foam11、 ①對(duì)小兒突發(fā)性胸悶、氣促, 而同時(shí)或相繼伴消化道表現(xiàn)者應(yīng)考慮膈疝可能;②以腸梗阻為主要表現(xiàn)而腹部體征不明顯,尤以舟狀腹時(shí), 應(yīng)考慮本病存在; ③重視對(duì)本病臨床特征認(rèn)識(shí),膈疝致呼吸困難常為發(fā)作性, 且隨進(jìn)食加重, 常伴嘔吐等消化道癥狀;④胸腹部平片對(duì)本病早期診斷有重要價(jià)值,表現(xiàn)為胸腔內(nèi)呈充氣的腸管及液平影,腹部充氣腸管缺乏或減少。——jnlhy12、 我院曾收治一 8 歲的男孩,因發(fā)熱、持續(xù)性腹痛伴嘔吐就診,查體:全腹壓痛以臍周明顯,余正常,輔助檢查:血象高,胸腹平片正常。先就診于小兒內(nèi)科,后請(qǐng)外科會(huì)診,診斷為急性闌尾炎手術(shù)治療,術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾無明顯病變,術(shù)后仍持續(xù)性腹痛,第四天患兒雙下肢出現(xiàn)皮疹,遂診斷為過敏性紫癜,經(jīng)相應(yīng)處理后患兒痊愈。
過敏性紫癜是小兒常見病,發(fā)病年齡多在 3 歲以上,學(xué)齡兒童較為常見。皮疹是主要表現(xiàn),小兒可在臀部及四肢(尤其是雙下肢)出現(xiàn)對(duì)稱的紅色皮疹,初期可以是斑丘疹,有時(shí)有癢感,以后顏色加深成為各種形態(tài)的紅斑,可融合成片,有的可有水皰產(chǎn)生。患兒還可兼有不同程度的消化道癥狀,如反復(fù)發(fā)作的腹絞痛、嘔吐、大便帶血,甚至出現(xiàn)腸套疊而須行氣灌腸或手術(shù)治療。
此外,部分小兒可見到關(guān)節(jié)疼痛不能活動(dòng),甚則關(guān)節(jié)腔積液。腎臟損害是本病的主要并發(fā)癥,可見到血尿、蛋白尿,重癥病例可有腎功能減退。個(gè)別小兒因腹痛出現(xiàn)在皮疹之前,有時(shí)易被認(rèn)為是外科急腹癥而作了開腹手術(shù)。 因而對(duì)于小兒的腹痛診斷和鑒別診斷,應(yīng)十分重視。施行不必要的手術(shù),則不但增加病人痛苦,甚或加重病情。——xax13、 一個(gè) 8 歲男孩,偶有大便失禁,腸鏡檢查無特殊,竟然腸鏡檢查后又半個(gè)月病情好轉(zhuǎn),半月后又來了,脊柱 X 片檢查提示隱性脊柱裂。既往見到的隱性脊柱裂以遺尿更多見。——daijjmm14、 對(duì)于表現(xiàn)為發(fā)熱、瞌睡、流涕患兒,注意觀察患兒眼瞼、口腔黏膜情況,同時(shí)還要密切監(jiān)測(cè)患兒有無新出皮疹等,要想到麻疹的可能,使用抗生素患兒病初極易誤為藥物過敏所致。大家對(duì)于該類患兒要提高警惕,盡量避免誤診,早確診,早隔離,早治療。——meloyuer15、 嬰兒化腦癥狀不典型,因前囟未閉,有的顱骨縫未完全閉合,所以顱內(nèi)壓升高不明顯,嘔吐、抽搐癥狀不明顯,頸部肌肉力量差,頸部抵抗不明顯。但血腦屏障不完善,化腦發(fā)病率是高的,應(yīng)警惕。——shwang66616、 腎臟功能不好的患者擴(kuò)容需慎重,在心律、血壓均無異常的情況下,無尿不可首先考慮休克,因?yàn)槟I衰的病人無尿期也是一樣表現(xiàn)。盡可能監(jiān)測(cè) CVP 和肺動(dòng)脈楔壓,如正常范圍內(nèi),首先考慮利尿和限制鈉鹽入量。這個(gè)病人雖然腎衰并不是由于擴(kuò)容引起,但病情加重的因素之一卻有不當(dāng)擴(kuò)容。——febright17、 巨形臍膨出的患兒,腹腔容量有限。若將膨出的臟器全部還納,可使膈肌上抬, 嚴(yán)重影響呼吸。緩慢還納膨出的臟器,若有困難,不妨先作個(gè)腹壁疝。——戰(zhàn)友 scdzcl18、 幼兒體態(tài)肥胖,**異常短小,若可捫及正常**體,為**發(fā)育正常,只是生理性肥胖使**及陰囊處脂肪組織過多堆積,使**陷于周圍組織中,無需特殊治療或過度緊張。——小小小鳥19、 病毒性心肌炎患兒首發(fā)癥狀為腹痛嘔吐者比率非常高,尤其是在幼兒常為就診原因,年長兒主述心悸胸悶的發(fā)生律還沒有嘔吐腹痛多見。遇到這類病人,切莫隨便診斷胃腸炎。面色蒼白,大汗淋漓,也是病毒性心肌炎時(shí)交感神經(jīng)興奮的癥狀。尤其是在門急診見到面色蒼白,汗多的小兒,可要多個(gè)心眼啊。——xjldd20、 希望同道工作中小心謹(jǐn)慎,遇反復(fù)感染,治療效果不好的,一定要想到查一下 AIDS 呀。記?。杭覍偈菚?huì)隱瞞病情的呀!——gy197487臨床工作猶如在刀鋒行走,稍有不慎便可能釀成大禍。這些從各種誤診病例中錘煉出來的經(jīng)驗(yàn)可謂一字千金,在此,筆者也不禁為許多兒科同道的良苦用心而肅然起敬。最后,獻(xiàn)上一則詳盡的分析,重溫下從醫(yī)路上那些被手把手教誨過的診療經(jīng)驗(yàn)。筆者也以此向各位兒科前輩們致敬。
經(jīng)典誤診病例分析:
病例:
患兒男,3 歲,因“腹瀉伴腹痛 6 小時(shí)”就診于我院門診,門診查體“神清,精神可,體溫正常,……腹平軟,未觸及包塊,壓痛 +,反跳痛 -”,便常規(guī)紅細(xì)胞 ++.診斷為細(xì)菌性痢疾。收住院,入院查體“……右上腹可觸及一包塊……”,B 超示同心圓形腫塊,診斷為腸套疊。予空氣灌腸治愈出院。
戰(zhàn)友 docter888 分析:
這種誤診在臨床中很常見!急性細(xì)菌性痢疾因起病急,伴嘔吐與腹痛,同時(shí)大便帶血,易于腸套疊相混淆,因此特別容易誤診。但痢疾患兒腹瀉次數(shù)頻繁,排粘液膿血便,早期即有高熱,腹痛不及腸套疊劇烈,腹部未捫及腫塊,糞便鏡檢可見大量白細(xì)胞及吞噬細(xì)胞,而腸套疊的糞便鏡檢以紅細(xì)胞為主。
在腸套疊的誤診中,我們還碰到蛔蟲性腸梗阻,可有陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹部腫塊,與腸套疊癥狀相似,但無便血,而且腹部腫塊多在臍下呈索條狀,這與腸套疊的腫塊形狀不同。蛔蟲性腸梗阻通常發(fā)生在 3——4 歲以上的小兒,而在此年齡組腸套疊比較少見。如果小兒平時(shí)有吐出蛔蟲或大便排出蛔蟲的病史,則更支持蛔蟲性腸梗阻的診斷。也應(yīng)注意與美克耳憩室并發(fā)癥的鑒別。
當(dāng)美克耳憩室并發(fā)急性憩室炎或潰瘍時(shí),可發(fā)生消化道出血,多見于 2 歲以下小兒,一般無前驅(qū)癥狀??赏蝗淮罅勘阊?,無粘液,初為黑便,以后為鮮血,但腹部無腫塊,且有反復(fù)出血史,可與腸套疊鑒別。 臨床中要注意: 急性腸套疊是嬰幼兒最常發(fā)生的急腹癥,且多見于 2 歲以內(nèi)的肥胖嬰幼兒,發(fā)病急、病情重,其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。
突發(fā)陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血和腹部臘腸樣包塊,是急性腸套疊的四大癥狀。多數(shù)嬰幼兒首先有突然的陣發(fā)性腹絞痛,常表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧及尖叫,同時(shí)面色蒼白。當(dāng)痙攣緩解時(shí),疼痛減輕,病兒可稍安靜,但不久絞痛又發(fā)作如前,如此反復(fù)多次以后,病兒疲乏,疼痛反應(yīng)減弱。也有的嬰幼兒在腸套疊開始時(shí)套疊還不太緊,腹痛程度較輕,只表現(xiàn)為坐立不安,沒有典型的陣發(fā)性哭叫。
因此,嬰幼兒出現(xiàn)啼哭不安、頻繁嘔吐、腹脹、腹瀉、血便或停止排便,應(yīng)立即到醫(yī)院做**指檢及腹部X線檢查,以免誤診。 如臨床不能排除腸套疊時(shí),可作診斷性空氣灌腸或鋇灌腸,以確定診斷。
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