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    The New England Journal of Medicine 雜志近期推出“液體和電解質(zhì)紊亂”系列專題，其中報道了一例糖尿病酮癥酸中毒病例，診療重點是酸堿平衡紊亂。

    病例描述

    患者為一名 15 歲男孩，自 5 歲起患糖皮質(zhì)激素依賴性腎病綜合癥。入院前 16h,因胸痛、惡心并發(fā)展為腹痛到社區(qū)急診科就診?；颊吣I病綜合癥處于緩解期，正服用糖皮質(zhì)激素類藥物和環(huán)孢酶素 A.

    患者及其母親稱，在過去的一周內(nèi)，患者覺得非?？诳剩罅匡嬎?。入院當天，患者曾多次嘔吐；沒有發(fā)熱、咳嗽、鼻漏或腹瀉，也沒有家庭成員、朋友或同伴生病。

    在病情出現(xiàn)期間，患者常用的藥物有**（50mg/ 天）、環(huán)孢霉素 A（125mg,每天 2 次）、依那普利（10mg/ 天）和雷尼替?。?5mg/ 天）。此外，患者開始服用重組人生長激素治療糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的身材矮小癥。在過去幾周內(nèi)， 尿液檢查顯示尿蛋白陰性。

    到達急診科后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者呼出的氣體有類似蘋果的味道，手指**法測定血糖高于正常上限。實驗室檢查血糖 849mg/dL,靜脈血氣分析顯示：pH7.19,二氧化碳分壓（PCO2）18mm Hg,氧分壓（PO2）40mm Hg,碳酸氫鹽 7mmol/L.

    血鈉 125mmol/L,血鉀 6.2mmol/L,氯化物 81mmol/L,總二氧化碳 8mmol/L,陰離子間隙升高到 36mmol/L.其它實驗室檢測指標還包括：血清尿素氮 54mg/dL（19mmol/L），肌酸酐 1.5mg/dL（133μmol/L），肌酸激酶 20U/L,肌原蛋白 <0.04μg/L.心電圖和胸部影像結(jié)果正常。尿檢葡萄糖 ++++,酮體強陽性，白蛋白陰性。

    由于社區(qū)醫(yī)院沒有重癥監(jiān)護病房，所以 1h 內(nèi)給患者快速靜脈注射生理鹽水（10ml/kg 體重）和應(yīng)激劑量糖皮質(zhì)激素（25mg 甲基強的松），隨后將患者轉(zhuǎn)移到綜合性醫(yī)院，直接進入兒科重癥監(jiān)護病房（PICU）。在途中，靜脈滴注常規(guī)胰島素 0.15 單位 /kg/h,并補充 300ml 0.9% 的生理鹽水。

    到達 PICU 后，對患者進行體檢，血壓 127/79mm Hg,脈搏 146 次 / 分，呼吸速率 34 次 / 分，氧飽和度 99%（呼吸空氣）?；颊唧w重 42kg（而 2 周前就診時體重 46kg），身高 143cm.在與患者接觸中，患者保持清醒，反應(yīng)靈活正常。

    頭部、眼、耳、鼻和咽喉檢查正常；肺呼吸音清晰；心律較快，無雜音、奔馬率和摩擦音；腹部柔軟，無觸痛；面部呈庫欣綜合征樣面容，臉上除了少許痤瘡樣傷疤外，沒有皮疹。神經(jīng)病學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)局灶性損傷。

    入院時實驗室檢查結(jié)果顯示，血鈉水平 136mmol/L,血鉀 5.6mmol/L,血清氯化物 101mmol/L,血清二氧化碳 9.2mmol/L（陰離子間隙 26mmol/L）。血清尿素氮 51mg/dL（18mmol/L），肌酸酐 1.7mg/dL（150μmol/L），血漿葡萄糖 595mg/dL（33mmol/L），血鈣 10.4mg/dL（2.6mmol/L），血磷 4.2mg/dL（1.4mmol/L）。

    全血細胞計數(shù)示：紅細胞壓積 44.8%,白細胞計數(shù) 2.3 萬 /mm3,血小板計數(shù) 28.5 萬 /mm3.靜脈血氣分析顯示 pH 值為 7.21,CO2 分壓為 25mmHg,碳酸氫根鹽 10mmol/L,氧分壓為 33mmHg.

    治療策略

    這位病人的最佳治療策略是什么？下面有 4 種治療選擇，你支持哪一個？

    （1）首先快速注射胰島素，隨后換成靜脈滴注 0.15 單位 /kg/h,并補充生理鹽水，補充量為所需維持量的 1.5-2 倍，持續(xù) 24h.

    （2）將胰島素滴注量降為 0.1 單位 /kg/h,靜脈輸液換成 0.45% 的生理鹽水，補充量為所需維持量的 1.5-2 倍。

    （3）將胰島素滴注量降為 0.05 單位 /kg/h,在靜脈輸液中加入一些碳酸氫鹽（液體補充量為維持量的 1.5-2 倍），一旦血糖水平≤300mg/dL（≤16.7mmol/L），靜脈輸液需要加入葡萄糖。

    （4）胰島素滴注量繼續(xù)保持 0.1 單位 /kg/h,給予 0.45% 的生理鹽水（不需加入碳酸氫鹽），補充量為維持劑量的 1.5-2 倍。一旦血糖水平≤300mg/dL,在靜脈輸液中加入葡萄糖。同樣，當血鉀水平低于 5.2mmol/L 時，在輸液中加入 20mmol/L 的鉀。