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    為了跟上當(dāng)前正在使用或者不久即將面世的細(xì)胞毒性治療或生物分子治療的步伐，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療算法在“充滿活力并快速變化”中，Eric Van Cutsem教授（比利時Leuven大學(xué)醫(yī)院）在一次國際抗腫瘤治療會議上如是說。
 

    “我們正在不斷的取得進(jìn)展。如果回顧過去10——15的中位生存期，會發(fā)現(xiàn)它在不斷提高，這是不同臨床試驗及不同臨床經(jīng)驗介紹的共同作用結(jié)果，”Van Cutsem教授解釋道。

    轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌被越來越清晰的認(rèn)識到“不是一種疾病”,而患者和腫瘤特點(diǎn)的確差異很大。已經(jīng)確定了多種分子的改變，并且已知有多個分子信號傳導(dǎo)途徑參與腫瘤進(jìn)展過程中。

    近期，由SAGE結(jié)直腸癌亞型協(xié)會的研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌有4或5個亞型（參考文獻(xiàn)：Ann Oncol 2014 Sep）。目前尚不明確是否不同的亞型需要個體化的治療方案，實現(xiàn)不同疾病的個體化治療這個目標(biāo)還有很長的路要走。

    “治療方法的選擇不僅僅取決于療效，”Van Cutsem博士說道。還需要將腫瘤特征（包括臨床表現(xiàn)，腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)，以及RAS和BRAF基因突變情況），病人特點(diǎn)（年齡，目前身體狀況，之前輔助治療方案和并發(fā)癥情況）和病人偏好（包括期望值，藥物毒性，社會經(jīng)濟(jì)因素，及生活質(zhì)量情況）加入治療方案的選擇中。

    在優(yōu)化靶向治療選擇方面上，Van Cutsem博士注意到目前歐洲批準(zhǔn)使用的有三種血管生成抑制劑——貝伐珠單抗（Avastin），阿柏西普（Zaltrap）和瑞戈非尼（Stivarga）——和兩種表皮生長因子受體抑制劑，西妥昔單抗（Erbitux）和帕尼單抗（Vectibix）。近期發(fā)表在ASCO GI會上的III期**SE試驗數(shù)據(jù)顯示，另一種抗血管生成劑，ramucirumab（Cyramza）即被批準(zhǔn)成為最新用藥。

    如何選擇最佳的藥物進(jìn)行靶向治療仍是一個熱門研究。目前已有實驗數(shù)據(jù)表明患者的RAS基因突變情況決定了他們是否對抗表皮生長因子受體分子的單抗治療有反應(yīng)。而對于BRAF基因情況尚需更多試驗進(jìn)行分析，但它可以參照RAS檢測結(jié)果，需要更多的精力和成本。

    Van Cutsem博士重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在巴塞羅那舉行的2014年ESMO/World世界胃腸道腫瘤年會上達(dá)成一致，雖然目前化療治療方案仍是一線治療方案的基石，但是在大多數(shù)結(jié)直腸癌患者中生物制劑建議也可作為一線治療選擇方案，有明顯禁忌癥的除外。

    作為一線用藥來說，迄今為止并沒有明確的證據(jù)表明一種生物制劑優(yōu)于另外一種生物制劑。如果前面治療失敗，隨后治療是選用貝伐珠單抗還是選用另外一種抗表皮生長因子受體單抗治療取決于后續(xù)治療方案，藥物毒性作用以及患者生存治療情況。

    根據(jù)目前歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會指南將患者分為4類以指導(dǎo)治療方案的篩選，0類患者是指那些腫瘤可切除的患者，1類患者是指腫瘤可切除患者，2類患者是指腫瘤很大不可切除或腫瘤生物學(xué)表現(xiàn)為侵襲性的患者，3類患者是指腫瘤不可切除不伴有侵襲性或者為疾病無臨床癥狀的患者（參考文獻(xiàn)：Ann Oncol 2014 Sep）。

    指南詳情》》》2014 ESMO臨床實踐指南：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的診斷、治療和隨訪“這種分類方法并不完美，但是在接下來的會議中會不斷完善。”Van Cutsem博士評價說。“病人并不是總需要高強(qiáng)度的治療，這主要取決于想要達(dá)到的效果。例如，如果想要縮小腫瘤已達(dá)到外科手術(shù)治療目的，則需開始使用高強(qiáng)度治療，相反如果只是想要很好地控制疾病開始可以使用低毒性的低強(qiáng)度治療方案。”

    對于腫瘤可能切除組患者來說轉(zhuǎn)為手術(shù)切除是治療目標(biāo)。由于RAS突變型和RAS野生型患者推薦的聯(lián)合方案不同，因此在細(xì)胞毒性藥物和生物制劑聯(lián)合使用方面尚有不確定性。

    在RAS突變型患者中，例如，雙藥化療方案外加貝伐珠單抗，或者FOL**IR聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗都是合理的化療方案。然而在RAS野生型的患者，雙藥化療方案可能需要聯(lián)合抗表皮生長因子受體單克隆抗體使用。未來可選擇的另一個化療方案是ramucirumab聯(lián)合FOLFIRI,目前此方案尚未被批準(zhǔn)納入指南。治療過程中對疾病重新評估是非常重要的，這樣可以避免腫瘤可切除患者的過度治療。

    二線可選擇的化療方案包括貝伐他丁或阿柏西普加入到化療治療中，三線或更后面可選擇的方案包括抗表皮生長因子受體單克隆抗體單獨(dú)使用治療RAS野生型的患者，以及伊立替康聯(lián)合西妥昔單抗和瑞戈非尼治療對其他治療不敏感的患者。

    另外一個即將被批準(zhǔn)并納入指南的新藥是TAS-102,一種口服的氟尿嘧啶。一項最新的追蹤研究數(shù)據(jù)（難治性大腸癌研究）顯示當(dāng)新藥和安慰劑同時加入mCRC患者的兩種或以上最新的治療方案中并給予后續(xù)最佳支持治療，新藥組能顯示綜合的生存期受益（參考文獻(xiàn)：Ann Oncol 2015 Feb 19）。