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    作者： 張新超（北京醫(yī)院）

    快速性心律失常屬臨床常見(jiàn)病癥，具有起病急、復(fù)雜多變、進(jìn)展快的特點(diǎn)，如不能正確判斷和及時(shí)處理，可引起血流動(dòng)力學(xué)惡化，甚至危及生命。筆者總結(jié)了幾種嚴(yán)重快速性心律失常的急診處理經(jīng)驗(yàn)與讀者分享。

    一、急診處理一般原則

    快速性心律失常的發(fā)生與發(fā)展受多因素影響，對(duì)其處理不能僅著眼于心律失常本身，更需要考慮基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的矯正。但對(duì)于心律失常急性發(fā)作或加重期的處理方式選擇應(yīng)以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為核心，盡快糾正或控制心律失常。

    1、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

    血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估對(duì)決定心律失常的處理至關(guān)重要。“血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定”是指心律失常伴有低血壓和組織灌注不足，如不及時(shí)治療很可能導(dǎo)致休克或心臟驟停。一般來(lái)講，無(wú)癥狀或癥狀輕微提示血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；若患者出現(xiàn)暈厥前兆甚至?xí)炟?、急性心肌缺血（心絞痛）或急性心肌梗死（心梗）、急性心力衰竭（心衰）、低血壓或休克等則屬血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的異位心動(dòng)過(guò)速應(yīng)盡早采用電轉(zhuǎn)復(fù)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖特點(diǎn)進(jìn)行診斷及鑒別診斷，選擇相應(yīng)藥物治療。

    2、終止心律失?；蚩刂菩氖衣?br />
    有時(shí)原發(fā)病不能很快得到診斷或處理，一些心律失常本身可造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，此時(shí)終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常如室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）沒(méi)有可尋找的病因，治療目標(biāo)即終止心律失常。有些心律失常不易立即終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可穩(wěn)定病情，如快速心房顫動(dòng)（房顫）、心房撲動(dòng)（房撲）。

    3、原發(fā)疾病和誘因的治療

    基礎(chǔ)病變、心功能狀態(tài)、電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)、誘發(fā)因素均要考慮。如伴有器質(zhì)性心臟病，并且為心律失常的原因，應(yīng)強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療，如急性心梗所致的心室顫動(dòng)（室顫），伴有嚴(yán)重心力衰竭的室性心動(dòng)過(guò)速（室速），隨著血運(yùn)重建和心功能的好轉(zhuǎn)，心律失常也能夠得到控制。某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的尖端扭轉(zhuǎn)型室速等，糾正誘因后心律失?？傻玫娇刂?。

    二、室性心律失常

    （一）室性心動(dòng)過(guò)速（室速）

    對(duì)于多形性室速，需要鑒別是否存在QT間期延長(zhǎng)，伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速是一種特殊類(lèi)型的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，可自行終止但常反復(fù)發(fā)作，易蛻變?yōu)槭翌潯Ｊ宜俪Ｒ?jiàn)于器質(zhì)性心臟病，特發(fā)性室速多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。

    急診處理：

    1、持續(xù)性室速可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?，引起猝死，無(wú)論是否合并其他情況，都要行急診處理。不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)行電轉(zhuǎn)復(fù)。

    2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速，可先行藥物治療，應(yīng)用的藥物為靜脈索他洛爾、胺碘酮，利多卡因可作為次選藥物。心功能不全的患者首先考慮胺碘酮。特發(fā)性室速可用維拉帕米。

    3、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速患者，先行病因治療，伴缺血者可使用β-受體阻滯劑、利多卡因，其他可應(yīng)用靜脈胺碘酮和索他洛爾。

    4、尖端扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)停用致QT間期延長(zhǎng)的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂，可行靜脈注射鎂劑和臨時(shí)起搏。間歇依賴(lài)性長(zhǎng)QT所致尖端扭轉(zhuǎn)型室速可考慮應(yīng)用異丙腎上腺素（需除外先天性長(zhǎng)QT綜合征）。

    （二）室顫/室撲

    首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇及電擊除顫（單相波360J,雙相波150——200J）。不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇后應(yīng)用腎上腺素或加壓素，再行除顫1次。

    仍未成功者繼續(xù)心肺復(fù)蘇操作，用抗心律失常藥改善電除顫效果，首選胺碘酮，次選利多卡因。

    三、室上性心律失常

    （一）房顫與房撲

    絕大多數(shù)房顫形成的電生理基礎(chǔ)是心房多源性折返，少數(shù)系局部電激動(dòng)快速釋放所致。房顫的病理生理意義主要包括心排出量（CO）減少、持續(xù)的快室率（≥130次/分）引起擴(kuò)張型心肌病、血栓栓塞并發(fā)癥。房顫相關(guān)癥狀的歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）分級(jí)是治療策略選擇的重要依據(jù)之一。

    急診處理：

    1、抗凝治療：根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分選擇抗凝措施。評(píng)分2分及以上者需長(zhǎng)期抗凝，推薦使用華法林，同時(shí)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并嚴(yán)密觀察。無(wú)栓塞危險(xiǎn)因素者，不需長(zhǎng)期抗凝。急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能者，無(wú)論房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律，均應(yīng)行抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2.0——3.0,可延續(xù)華法林治療。若未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子量肝素抗凝。

    2、控制心室率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫，可考慮藥物控制心室率。心功能正常、不伴低血壓及其他禁忌證的患者可首選β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。心功能不全或伴低血壓者首選靜注胺碘酮、去乙酰毛花甙注射液或***。

    3、轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或穩(wěn)定但癥狀不能耐受（EHRA2分）、繼發(fā)因素已糾正且不存在轉(zhuǎn)律禁忌證者應(yīng)行轉(zhuǎn)復(fù)治療。電轉(zhuǎn)復(fù)效果確切、成功率高、副作用小。應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)復(fù)的患者，若有器質(zhì)性心臟病則靜脈應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)律，若無(wú)器質(zhì)性心臟病可選用普羅帕酮和伊布利特。復(fù)律前應(yīng)先使用華法林將INR控制在2.0——3.0至少3周，轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少4周。對(duì)于有卒中危險(xiǎn)因素者，無(wú)論是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。

    4、房撲治療：基本原則和措施與房顫相同，最簡(jiǎn)單有效的治療為電復(fù)律，電復(fù)律所需的能量可小于房顫，雙相波50J開(kāi)始。房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。

    （二）陣發(fā)性室上速

    主要包括陣發(fā)性房室折返及房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。

    急診處理：

    1、心臟結(jié)構(gòu)與功能無(wú)明顯異常者首選**迷走神經(jīng)法，藥物首選腺苷，6mg加入2——5ml葡萄糖快速靜注，無(wú)效者數(shù)分鐘后再予12mg快速靜注。腺苷對(duì)竇房結(jié)合房室結(jié)傳導(dǎo)有抑制作用，可出現(xiàn)短暫緩慢性心律失常，不需特殊處理。冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選腺苷。其他可選藥物有鈣通道拮抗劑、β-受體阻滯劑、普羅帕酮等。

    2、伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進(jìn)者，首選β-受體阻滯劑，如美托洛爾5mg緩慢靜注或艾司洛爾負(fù)荷量0.5mg/kg?min,然后0.05——0.2mg/kg·min維持量滴注4——5min.

    3、伴明顯低血壓或嚴(yán)重心功能不全者，原則上首選同步直流電復(fù)律（單向波能量100——200J,雙向波能量50——100J）或食管心房調(diào)搏。藥物可選去乙酰毛花苷注射液，未服用***者給予0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無(wú)效者在20——30min后再給0.2——0.4mg,最大量1.2mg;若已口服***，首劑量一般給0.2mg,酌情考慮是否追加。

    4、伴慢性阻塞性肺病患者應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣通道拮抗劑維拉帕米或地爾硫卓較安全。