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       妊娠期間腦垂體生理性擴(kuò)大會(huì)增加垂體卒中風(fēng)險(xiǎn)。此外，妊娠時(shí)抗凝治療也會(huì)增加垂體卒中的風(fēng)險(xiǎn)。由于卒中常常首先出現(xiàn)垂體瘤表現(xiàn)，因此妊娠期女性出現(xiàn)頭痛或 / 和視力障礙時(shí)，需考慮與其進(jìn)行鑒別診斷。近期，澳大利亞洛根醫(yī)院婦產(chǎn)科 Waston 教授報(bào)告了一例妊娠期腦垂體卒中病例，并發(fā)表在 BMJ Case Rep 雜志上。

    病例

    患者女，20 歲，G5P4,妊娠 37 周 +4 天，突發(fā)視力障礙，嚴(yán)重枕部頭痛就診?；颊咦允鲆暳δ：?3 小時(shí)，短暫失明 45 分鐘，間歇性視力障礙 4 周。左上肢和左下肢麻木無(wú)力，左側(cè)面部一過(guò)性麻木?；颊哂徐o脈血栓栓塞家族史， 妊娠期由于下肢深靜脈血栓而接受低分子肝素治療?；颊哂?4 次剖宮產(chǎn)史。

    檢查時(shí)患者處于昏睡狀態(tài)，但是血壓穩(wěn)定，為 110/60 mmHg,脈搏 80 次 / 分。神經(jīng)檢查顯示雙側(cè)偏盲，視敏度和眼外肌運(yùn)動(dòng)正常。左上肢和左下肢痛覺(jué)消失，輪替運(yùn)動(dòng)障礙。胎心宮縮監(jiān)護(hù)顯示胎兒正常。

    檢查

    緊急頭頸部 MR 血管成像和靜脈造影（MRA/V）顯示腦垂體擴(kuò)大，直徑 12 mm,有先存腺瘤證據(jù)。低回聲和高回聲區(qū)提示存在急性和亞急性出血（圖 1）。但是因?yàn)榍闆r緊急，患者未進(jìn)行定向垂體 MRI 檢查。早期血清學(xué)檢查顯示促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇不足，其他生化指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)（圖 2）。

    表 2.  血清學(xué)檢查數(shù)值

       鑒別診斷

    妊娠期間垂體卒中易被誤診為子癇前期、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、中腦梗塞或海綿竇狀血栓形成。頭痛伴垂體功能減退應(yīng)考慮與淋巴細(xì)胞性垂體炎的鑒別診斷。這種疾病常發(fā)于妊娠期和產(chǎn)后期，被認(rèn)為是自身免疫性疾病，可通過(guò)垂體前葉增強(qiáng) MRI 鑒別。

    治療用藥

    患者被轉(zhuǎn)入三甲醫(yī)院，請(qǐng)神經(jīng)外科和產(chǎn)科會(huì)診后，對(duì)腦垂體出血進(jìn)行保守治療。每 6 個(gè)小時(shí)靜脈注射氫化可的松 50 mg,使用晶體液進(jìn)行體液復(fù)蘇。 兩 天后患者于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)。產(chǎn)后給予肝素 5000 IU,每日兩次。

    預(yù)后與隨訪

    患者 5 天后出院，除了視力模糊外，所有神經(jīng)學(xué)癥狀消失。視敏度右眼為 6/12,左眼為 6/6.右眼視野為 86%,左眼視野為 96%,伴雙顳側(cè)偏盲。由于腎上腺皮質(zhì)功能減退，患者出院后堅(jiān)持口服醋酸可的松。垂體出血好轉(zhuǎn)，神經(jīng)癥狀穩(wěn)定后再使用華發(fā)令。

    病例總結(jié)

    垂體卒中是導(dǎo)致頭痛的罕見(jiàn)原因，可能伴有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀和內(nèi)分泌障礙。中風(fēng)誘因包括頭部創(chuàng)傷、低血壓、抗凝藥、手術(shù)、腦垂體動(dòng)態(tài)試驗(yàn)和高血壓等。

    垂體卒中發(fā)生約占之前無(wú)癥狀垂體瘤病例的 60-80%.95% 患者出現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重眼球后、雙額或枕骨下頭痛。其他癥狀包括復(fù)視（78%），嘔吐（69%），視野缺失（64%），視敏度受損（52%）和意識(shí)改變。

    由于蝶鞍部壓力迅速增加導(dǎo)致視束、視交叉或視神經(jīng)和腦干受壓。動(dòng)眼神經(jīng)受壓導(dǎo)致復(fù)視。腦膜**和顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致頭痛、嘔吐。血液和壞死組織外滲到蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致腦膜炎，顱內(nèi)動(dòng)脈血管痙攣導(dǎo)致大腦局部缺血。本病例中患者出現(xiàn)短暫偏癱，可能由于海綿竇頸動(dòng)脈痙攣引起。

    垂體機(jī)能減退是卒中的重要并發(fā)癥，如果不仔細(xì)檢查，可能被漏診。可能發(fā)生嚴(yán)重危及生命的低鈉血癥和低血壓。垂體機(jī)能減退的生化檢查表明可能出現(xiàn)性腺功能減退（79%），繼發(fā)性甲狀腺功能減退（50%），繼發(fā)性腎上腺功能減退（76%），高泌乳素血癥（6%）和低鈉血癥（44%）。

    MRI/MRA 是診斷該疾病的重要影像學(xué)檢查。在首個(gè) 24 小時(shí)，由于存在脫氧血紅蛋白，T2 加權(quán)像為低信號(hào)。亞急性和慢性垂體卒中證據(jù)為 T1 加權(quán)像局灶性高信號(hào)，且信號(hào)被削弱，T2 加權(quán)像信號(hào)強(qiáng)度升高。

    垂體卒中的治療包括補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。補(bǔ)充類(lèi)固醇一方面可以代替皮質(zhì)醇，另一方面可以預(yù)防鞍旁結(jié)構(gòu)水腫。推薦每 6 小時(shí)靜脈內(nèi)注射氫化可的松 50 mg.早期經(jīng)蝶骨減壓治療垂體出血尚存在爭(zhēng)議。多數(shù)醫(yī)師建議采用保守治療。

    視覺(jué)癥狀預(yù)后良好；但是腦垂體功能全部恢復(fù)較不常見(jiàn)。經(jīng)過(guò)手術(shù)和保守治療，患 86-100% 患者可改善視敏度，視野和眼動(dòng)功能。經(jīng)過(guò)外科手術(shù)減壓治療，50% 以上患者可能部分或完全恢復(fù)腦垂體功能。非手術(shù)治療常常出現(xiàn)部分或全部垂體功能減退。80% 以上患者需要長(zhǎng)期補(bǔ)充激素。