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    人類與細菌的抗爭一直沒有停止過，而醫(yī)生憑借的***除了抗菌藥物就是細菌藥物敏感實驗（簡稱藥敏試驗）；

    藥敏是瞄準器，而抗菌藥物是***或炮彈，兩者各有所長，缺一不可。然而，很多醫(yī)生雖然手持***卻不能一招制敵，關鍵在于不熟悉***的性能。抗感染治療中這些***的基本性能你都掌握了嗎？

    瞄準器——藥敏試驗

    1. 病原學培養(yǎng)陽性的意義：首先要根據(jù)經(jīng)驗治療效果區(qū)分污染菌、定植菌還是致病菌，不能細菌培養(yǎng)陽性馬上根據(jù)藥敏換藥，好人壞人一起打。如呼吸道的正常菌群「肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、嗜血桿菌屬、葡萄球菌屬、 大腸埃希菌、 念珠菌」等可以是上呼吸道定植菌， 也可以是下呼吸道的致病菌，如果當前治療有效，則應繼續(xù)目前抗菌治療方案或者根據(jù)可能致病菌和藥敏進行降階梯治療。

    2. 藥敏報告中各種藥物的代表性：對于葡萄球菌，青霉素敏感即可認為對其它青霉素、頭孢菌素類及亞胺培南也敏感；青霉素耐藥、苯唑西林敏感的提示該菌對不耐β- 內(nèi)酰胺酶的青霉素（氨芐西林、阿莫西林及匹氨西林）耐藥，但對β- 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素（苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林與氟氯西林）、β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、頭孢菌素類及亞胺培南藥物敏感； 耐苯唑西林葡萄球菌 （MRSA） 對所有β- 內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥。

    3. 藥敏報告中 MIC 值大小的意義：感染菌對同一種藥物的 MIC 越小，效果越好，但不同種抗菌藥物之間 MIC 無可比性。

    4. 體外藥敏與體內(nèi)藥敏的相關性：體外藥敏結(jié)果是決定于基因型的表型 , 一般來講，細菌在體外對抗菌藥物耐藥 , 體內(nèi)通常耐藥 , 而在體外敏感的 , 體內(nèi)就不一定敏感，因此還必須結(jié)合抗菌藥物的特點來選用。

    勝利的關鍵***——抗菌藥物

    如果經(jīng)驗治療無效或者且認為當前病原學結(jié)果為致病菌可能性大的話，則可根據(jù)藥敏選用合適的抗菌藥物，但選藥時應注意以下幾點：

    1. ***的射程——藥物的組織濃度

    如尿路感染患者培養(yǎng)出念珠菌，藥敏顯示伊曲康唑敏感，但是實際抗菌效果不理想，原因在于伊曲康唑在尿中的濃度低（<5%），不適用于尿路感染。

    2. ***的路徑——藥物的體內(nèi)代謝過程

    如氯霉素是廣譜抗菌藥， 對引起膽道感染的致病菌有抗菌活力， 但它主要在肝臟代謝， 在肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合而失去抗菌活力，再由膽汁排泄，故膽道中具有抗菌活力的氯霉素濃度極低， 起不到治療作用。

    3. ***的效力——藥物的給藥劑量

    選擇敏感抗菌藥治療應該用夠劑量，尤其是藥敏顯示中介的，可能還要加大劑量或聯(lián)用其他藥物。如下呼吸道感染的患者培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，藥敏顯示頭孢他啶敏感，但是醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗給予常用劑量（1-2 g bid）效果欠佳，原因在于劑量不足，該藥治療銅綠的推薦劑量為 2 g q8h。

    4. ***的打法——藥物的給藥方式及給藥途徑

    （1）給藥方式：時間依賴型的抗菌藥物應多次給藥以延長有效血藥濃度的時間，如 1 例 COPD 患者因感染發(fā)熱使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染，雖然醫(yī)囑用法為 2.25 g bid，但實際上護士執(zhí)行醫(yī)囑時 2 次給藥中間僅間隔 1 袋其他藥物，患者用藥后仍發(fā)熱，將用藥方案調(diào)整為嚴格按照 q12h 給藥后患者未再發(fā)熱；

    （2）給藥途徑：如萬古霉素對梭狀芽孢桿菌引起的偽膜性腸炎有效，但靜脈給藥無效，必須口服（萬古霉素口服不吸收，在腸道內(nèi)可達到高濃度，有報道靜脈使用無效）。

    5. ***的類別——藥物劑型及生物利用度

    如伊曲康唑具有高親脂性，在水及稀釋的酸溶液中均不易溶解， 膠囊制劑生物利用度較低，雖然對曲霉菌有抗菌活性，但多用于治療皮膚等淺部真菌感染（皮膚、指甲濃度較高），且為達到最佳吸收，應餐后立即給藥；而伊曲康唑口服液是伊曲康唑和羥丙基 -β- 環(huán)糊精復合物的新型制劑，其疏水空腔結(jié)構(gòu)克服了脂類化合物溶解度低的缺點，生物利用度得到明顯提高（高于膠囊 37%），且空腹狀態(tài)服藥生物利用度高于餐后服藥 30%。

    6. ******之間配合——藥物的聯(lián)合應用

    （1）抑菌性抗菌藥物和繁殖期殺菌藥物聯(lián)合應用時應遵循「先殺后抑「的順序，避免順序顛倒出現(xiàn)拮抗作用。如阿奇霉素（抑菌劑）和頭孢類藥物（殺菌劑）聯(lián)用時應先用頭孢類后間隔 1-2 h 后再用阿奇霉素，否則會影響頭孢類的作用。

    （2）部分細菌治療過程中可能會產(chǎn)生生物被膜，應聯(lián)用破膜藥物。如下呼吸道感染的患者培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，藥敏顯示頭孢他啶敏感，但是醫(yī)生根據(jù)藥敏給予足量足頻次治療，而效果欠佳，原因可能在于產(chǎn)生生物被膜（與血培養(yǎng)中分離的 PA 相比，氣道寄植的 PA 雖然毒力較弱，但耐藥性更強，更易產(chǎn)生生物被膜，尤其是導管插管相關感染和細菌生物被膜病如彌漫性泛細支氣管炎等），可考慮予以聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類或磷霉素等。

    （3）由于血流感染腸球菌通常比較嚴重，一旦血培養(yǎng)分離出腸球菌，即使氨芐西林、高水平慶大霉素和鏈霉素敏感，但單獨用藥效果不好，通常需要聯(lián)合氨芐西林或萬古霉素與氨基糖苷類聯(lián)用。

    結(jié)語：抗菌治療中掌握住關鍵性「***」的性能很重要，而且要綜合***的各種特點合理使用才能達到理想效果，但是患者的病情和細菌并非一成不變，應根據(jù)患者的病情隨時調(diào)整，并給予其他綜合治療，這樣才能在與細菌的對戰(zhàn)中立于不敗之地。