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    近年來，數(shù)據(jù)顯示乳腺癌切除術(shù)后的再手術(shù)率過高。以至于外科腫瘤醫(yī)生形容再手術(shù)是“流行的”.為了解決這個(gè)問題，A**于5月舉辦了名為CALLER的多學(xué)科共識(shí)大會(huì)。會(huì)上提出了包含10個(gè)“工具”的“工具箱”,用以減少再手術(shù)率。Medscape邀請(qǐng)Landercasper博士對(duì)此進(jìn)行了評(píng)論，進(jìn)行了編譯報(bào)道。

    針對(duì)初次乳腺癌切除術(shù)后再手術(shù)過多的問題，一個(gè)特別專家組開發(fā)了一個(gè)“工具箱”,將有助于乳腺癌外科醫(yī)生和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)降低再手術(shù)率。

    在美國(guó)的研究機(jī)構(gòu)和外科實(shí)踐中，再手術(shù)率的變化很大，從低于10%到50%以上。再手術(shù)率如此之高以至于現(xiàn)在外科腫瘤醫(yī)生將其形容為“流行的”.工具箱的開發(fā)者解釋道1.

    為了解決這個(gè)問題，美國(guó)乳腺外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（A**）5月舉辦了一個(gè)特殊的多學(xué)科共識(shí)會(huì)議——CALLER（Collaborative Attempt to Lower Lumpectomy Reoperation Rates）來自拉克羅斯Gundersen衛(wèi)生系統(tǒng)的Jeffrey Landercasper博士及同事認(rèn)為，新的“工具箱”是此次大會(huì)的成果，并是減少乳腺癌手術(shù)“現(xiàn)實(shí)的治療和理論上的治療之間分歧”的開端。

    全國(guó)乳腺癌切除術(shù)后再手術(shù)率應(yīng)為多少？涵蓋了各科專家的與會(huì)者們沒能對(duì)此達(dá)成一致。美國(guó)的4個(gè)國(guó)家數(shù)據(jù)中心的給出的平均數(shù)據(jù)范圍為20%-24%.15位與會(huì)者中的10位希望將其降至20%以下。但這并不具有現(xiàn)實(shí)的作用。很多外科醫(yī)生，包括沒有出席共識(shí)會(huì)議的外科醫(yī)生，認(rèn)為人為設(shè)置一個(gè)特定的目標(biāo)，尤其當(dāng)目標(biāo)值很低時(shí)，會(huì)產(chǎn)生意想不到的結(jié)果——“風(fēng)險(xiǎn)厭惡”或**切除術(shù)使用率的增加。以下10個(gè)用以降低再手術(shù)率的“工具”（其實(shí)是建議）將能“很快應(yīng)用于臨床”,但并不會(huì)成為治療標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)這個(gè)詞具有“法律”意義。Landercasper博士介紹道。

    ·遵循SSO-ASTRO切緣問題指南：現(xiàn)行的外科腫瘤學(xué)會(huì)（SSO）/美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO）指南提示，對(duì)于臨近切緣無腫瘤累及的浸潤(rùn)性乳腺癌患者，不應(yīng)采用常規(guī)再手術(shù)治療。Landercasper認(rèn)為，此方法具有最立竿見影的影響，將能減少40%的再手術(shù)。他的研究結(jié)果顯示，切緣問題指南發(fā)布之前，A**外科醫(yī)生進(jìn)行的再手術(shù)治療中，40%為臨近切緣陰性的情況。

    ·術(shù)前診斷性成像：依照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行乳腺X線照相術(shù)，特定情況下應(yīng)用超聲。不十分推薦CT和MRI.

    ·微創(chuàng)乳腺活檢：是指術(shù)前治療計(jì)劃中可包括基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、腫瘤內(nèi)科和整形內(nèi)科會(huì)診以及腋窩評(píng)估。

    ·多學(xué)科討論：術(shù)前了解病變的數(shù)量、形狀、與皮膚和胸壁的舉例以及可能的**浸潤(rùn)有助于判斷切緣陰性。

    ·不可觸及的乳腺病變的定位方法：建議應(yīng)用放射性粒子、術(shù)中超聲和導(dǎo)線定位以直接切除病變。

    ·Oncoplastic手術(shù)：可降低解剖學(xué)適宜患者的再手術(shù)需求，并能通過切除大量組織潛在性的減少乳腺癌切除術(shù)后的切緣陽性。

    ·三個(gè)及以上的切緣標(biāo)本定位：腫瘤切除后，應(yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)記，以確保在可能的再手術(shù)中，陽性切緣能指出目標(biāo)組織。

    ·外科醫(yī)生術(shù)中檢查的X線照片：應(yīng)用的基本原因是可以顯示目標(biāo)病變是否已切除。但它同時(shí)能在實(shí)時(shí)檢查中提示是否需要腔內(nèi)切緣刮除。

    ·腔內(nèi)切緣刮除：患者腫瘤大小為T2及以上或T伴隨廣泛的乳腺導(dǎo)管癌時(shí)，可考慮應(yīng)用腔內(nèi)切緣刮除。近期的一個(gè)隨機(jī)控制試驗(yàn)顯示，與不刮除相比，腔內(nèi)刮除顯著降低了乳腺癌切除術(shù)后的再手術(shù)率。

    ·乳腺癌切除術(shù)切緣的術(shù)中病理評(píng)估：適宜情況下進(jìn)行乳腺癌切除術(shù)切緣的術(shù)中病理評(píng)估有助于降低再手術(shù)率，但該技術(shù)對(duì)設(shè)備和技術(shù)有一定要求。

    “降低初次乳腺癌切除術(shù)后的再手術(shù)率不僅僅是某個(gè)外科醫(yī)生的工作，更需要集體的努力。外科醫(yī)生和研究機(jī)構(gòu)的再手術(shù)率體現(xiàn)了每位醫(yī)生的行為及醫(yī)生之間交流程度的綜合結(jié)果。對(duì)切緣陽性或再手術(shù)需要的判斷不能簡(jiǎn)單的歸因于某位醫(yī)生，或者甚至是某種治療過程或是技術(shù)來。在我看來，這應(yīng)該是一個(gè)團(tuán)隊(duì)工作。”Landercasper總結(jié)道。

    參考文獻(xiàn)：

    1. Toolbox to Reduce Lumpectomy Reoperations and Improve Cosmetic Outcome in Breast Cancer Patients: The American Society of Breast Surgeons Consensus Conference. Annals of Surgical Oncology,July 2015

    編譯自：Ten Ways to Cut Epidemic of Breast Cancer Reoperation,Medscape,August 12, 2015