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    【處方2】

    美托洛爾25mg，每天2次，口服；

    卡托普利12.5mg，每天3次，口服；

    阿司匹林腸溶片300mg每天1次，口服；

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；

    哌替啶100mg，肌內(nèi)注射；

    低分子肝素5000u，每天2次，皮下注射，10～14天；

    0.9％氯化鈉注射液100ml，尿激酶150萬U，靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完；

    5％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，靜脈滴注10～30ug／min，1—2天；

    10％葡萄糖注射液500ml，胰島素l0U，10％氯化鉀10ml，靜脈滴注，每天一次，7～10天。

    適應(yīng)癥：ST段抬高性心肌梗死。

    分 析：在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成，使冠狀動脈急性閉塞，是導(dǎo)致ST段抬高的AMI的原因。而冠狀動脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時間窗，大約為6小時。在該時間窗內(nèi)使冠狀動脈再通，可挽救瀕臨壞死的缺血心肌。

    對AMI進行溶栓治療可明顯降低其病死率，癥狀出現(xiàn)后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯。但對6～12小時仍有胸痛及ST段抬高的患者進行溶栓治療仍可獲益。溶栓治療受益的機制包括挽救心肌和對梗死后心肌重塑的有利作用。

    （1）溶栓治療的適應(yīng)癥：①兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥O.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥O.1mV），或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時 間<12小時，年齡<75歲。對前壁心肌梗死。低血壓（收縮壓<100mmHg）或心律增快（>100次/分）患者治療意義更大；②ST段抬高，年齡≥75歲的患者，溶栓治療降低死亡率的程度低于75歲以下患者，治療相對益處降低；但對年齡≥75歲的AMI患者進行溶栓治療，每lO00例中仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮應(yīng)用。③ST段抬高，發(fā)病時間12～24小時，溶栓治療受益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮。

    （2）溶栓治療的禁忌證：①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫瘤；③ 近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血；④可疑主動脈夾層；⑤入院時嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知的出血傾向，⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期 （<3周）外科大手術(shù)；⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)，⑩妊娠。

    （3）溶栓藥的選擇：尿激酶為我國應(yīng)用最廣的溶栓藥，可直接使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，因而可溶解血栓。

    （4）溶栓步驟：溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型。即刻口服阿司匹林0.3g，以后每天0.3g，3～5天后改服50～150mg。尿激酶150萬u加入0.9％氯化鈉注射液100ml中，30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合低分子肝素皮下注射，每日2次。

    血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）主要作用機制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴張而減少心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。AMI早期使用ACEI能降低死亡 率，尤其是前6周的死亡率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI。 ACE使用的劑量和時限應(yīng)視患者情況而定。一般來說，AMI早期ACEI應(yīng)從低劑量開始逐漸增加劑量，例如初始給予卡托普利6.25mg作為試驗劑量，一天內(nèi)可加至12.5mg，次日加至12.5～25mg，每日2次或每日3次。對于4-6周后無并發(fā)癥和無左心室功能障礙的AMI患者，可停服ACEI若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治療期應(yīng)延長。ACEI的禁忌證：①AMI急性期動脈收縮壓<90mmHg；②臨床出現(xiàn)嚴重腎 衰竭（血肌酐>265umol/L）；③有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者；④對ACEI制劑過敏者；⑤妊娠、哺乳婦女等。如不能耐受ACEI者可選用血管緊 張索II受體阻斷藥氯沙坦等。

    上述藥物治療ST段抬高性心肌梗死，可縮小心肌梗死面積，減少心律失常，降低病死率。

    【處方3】

    美托洛爾25mg，每天2次，口服；

    依那普利10mg，每天1次，口服；

    阿司匹林腸溶片 75mg，每天1次，口服；

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服。

    適應(yīng)癥：心肌梗死恢復(fù)期。

    分 析：心肌梗死后應(yīng)用B受體阻斷藥美托洛爾可明顯降低心肌梗死后的病殘率及死亡率，早用得益多而且可長期有益，對心肌梗死高危人群即大面積或前壁梗死患者治療益處最大。注意其劑量需個體化。AMI后長期應(yīng)用美托洛爾使死亡率下降最多的是高危的心肌梗死患者，即有心功能受損及心律失常的患者。對心肌梗死存活者長期治療的建議：（1）除低?；颊咄猓瑹o美托洛爾禁忌證者，應(yīng)在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)開始治療，并長期服用。（2）非ST段抬高的心肌梗死存活者及中重度左心室衰竭或有美托洛爾相對禁忌證者，可在密切監(jiān)測下使用。

    心肌梗死后患者長期服用阿司匹林可以顯著減少其后的死亡率。長期用阿司匹林的患者發(fā)生心肌梗死時梗死范圍較小，并且常為非Q波梗死。所有AMI患者只要無禁忌證都應(yīng)長期服用，常用量每日50-150mg。

    心肌梗死后應(yīng)用ACEI如卡托普利、依那普利等有助于改善恢復(fù)期心肌的重塑，減少急性心肌梗死的病死率，降低充血性心力衰竭的發(fā)生率。對年齡<75 歲、梗死面積大或前壁梗死、有明顯心力衰竭或左室收縮功能顯著受損而收縮壓>100mmHg的患者，應(yīng)長期服用ACEI?？蛇x用一種ACEI從小劑量開始逐漸加量到臨床試驗推薦的靶劑量（如卡托普利150mg/d，依那普利40mg/d）或最大耐受量。對于梗死面積小或下壁梗死無明顯左室功能障礙的 患者不推薦長期應(yīng)用。

    以辛伐他汀或普伐他汀降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平，不僅可顯著降低冠心病事件的發(fā)生率（30%-40%）。并降低腦卒中的發(fā)生率，而且降低總死亡率（22％～30％）。他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升高患者，也見于膽固醇正

    常的冠心病患者。不論性別、年齡（60歲以上）、是否合并高血壓、糖尿病或吸煙，患者使用他汀類治療均可受益。心肌梗死恢復(fù)期，應(yīng)用上述藥物可預(yù)防再梗死、降低心力衰竭的發(fā)生率，降低死亡危險。

    4 無癥狀性心肌缺血

    無癥狀心肌缺血又叫無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血，是指確有心肌缺血的客觀證據(jù)（靜息、動態(tài)時或負荷試驗心電圖示有ST段壓低，T波減低、變平或倒置等心肌缺血的客觀證據(jù)；或心肌灌注不足的核素心肌顯像表現(xiàn)），但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。無癥狀心肌缺血分為以下三種類型。I型（安全無癥狀性心肌缺血）：此型無癥狀，是偶然被發(fā)現(xiàn)有心肌缺血，有人估計在完全無冠心病癥狀的中年男性中（一般人群）占2％～5％。其預(yù)后與心絞痛患者相似。Ⅱ型（心 肌梗死后的無癥狀心肌缺血）：心肌梗死后雖無心絞痛但確有心肌缺血存在者較為多見。此型患者預(yù)后較I型更為不良，尤其當左心室功能異常時，其死亡率為5％～6％。Ⅲ型（心絞痛伴有無癥狀心肌缺血）：研究表明心絞痛患者中70％～80％同時存在無癥狀心肌缺血，并且可發(fā)生在不同類型的心絞痛中。必須指出，不穩(wěn)定型心絞痛患者伴有無癥狀心肌缺血常能引起致命性的心律失常，經(jīng)治療后癥狀消失但仍有心肌缺血存在，這是預(yù)后不良的重要指標。

    【處方1】

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；

    阿司匹林腸溶片75mg，每天1次，口服；

    心血康0.2g，每天3次，飯后口服。

    適應(yīng)癥：完全無癥狀性心肌缺血。

    分 析：心血康為特有的藥用植物中提取的甾體總皂苷，具有活血化瘀、行氣止痛功能，能擴張冠狀動脈、增加冠脈流量，改善心肌缺血，減慢心律和輕度降低血壓，降低心肌耗氧量，降低甘油三酯、血黏度，減少血小板聚集，改善微循環(huán)，阻止或減少動脈粥樣斑塊形成。偶有頭暈，頭痛，可自行緩解。少數(shù)病例空腹服用有胃腸道不適。

    辛伐他汀、阿司匹林、心血康聯(lián)合治療完全無癥狀性心肌缺血，可改善心肌缺血，降低嚴重心臟事件的發(fā)生率。

    【處方2】

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；

    阿司匹林腸溶片75mg，每天1次，口服；

    復(fù)方丹參滴丸10丸，每天3次，口服。

    適應(yīng)癥：完全無癥狀性心肌缺血。

    分 析：復(fù)方丹參滴丸主要成分為丹參，三七、冰片，有活血化淤、理氣止痛功能，能擴張冠狀動脈、增加冠脈流量，抑制血小板聚集，抑制動脈粥樣硬化斑塊形成及內(nèi)膜增生，提高纖溶活性，降低全血黏度，保護血管內(nèi)皮細胞，抗氧化，清除自由基，保護缺血心肌和改善微循環(huán)。偶有胃腸道不適。

    辛伐他汀、阿司匹林、復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合治療完全無癥狀性心肌缺血，可改善心肌缺血，降低嚴重心臟事件的發(fā)生率。