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    胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome）又稱左腎靜脈壓迫綜合征（left renal entrapment syndrome），它是左腎靜脈（left renal vein，LRV）行經(jīng)腹主動脈與腸系膜上動脈（superior mesenteric artery, SMA）所成夾角時受壓而引起的臨床現(xiàn)象，常表現(xiàn)為血尿或蛋白尿，腰腹痛和精索靜脈曲張。1972年Schepper首先報告由此引起左腎出血，才引起重視。

    1  胡桃夾綜合征病因?qū)W

    解剖學(xué)上，下腔靜脈（IVC）和腹主動脈并行于腹膜后脊柱兩側(cè)，前者位于右側(cè)，后者位于左側(cè)。腸系膜上動脈（SMA）位于腹主動脈前方，與其形成夾角。右腎靜脈直接注入IVC，而左腎靜脈（LRV）則需穿經(jīng)腹主動脈與SMA所成的夾角，跨越腹主動脈前方才注入IVC。正常時此夾角為45O～90O，其間充塞腸系膜脂肪、淋巴結(jié)及腹膜使LRV不致受到擠壓。但當(dāng)青春期身高迅速增長、椎體過度伸展、體型急劇變化等情況下，此夾角變小，使LRV受壓，引起左腎靜脈高壓，此稱為“前位”左腎靜脈壓迫綜合征。98%的正常人IVC與LRV壓力梯度<0.13kpa（0.973mmHg），患有左腎靜脈壓迫綜合征時壓力梯度≥0.40kpa（3mmHg）。也有文獻(xiàn)報道了另一種少見的左腎靜脈壓迫綜合征，即左腎靜脈并未穿行于腹主動脈和腸系膜上動脈之間，而是從腹主動脈后方穿過匯入下腔靜脈，因受到腹主動脈的壓迫而出現(xiàn)左腎靜脈高壓，因而又稱之為“后位”左腎靜脈壓迫綜合征。

    2  胡桃夾綜合征病理學(xué)

    左腎靜脈受壓后腎靜脈高壓是產(chǎn)生血尿的主要原因。左腎靜脈受壓，使腎及其周圍靜脈淤血，淤積的靜脈血最終造成腎盞薄壁靜脈破裂出血，血液進(jìn)入集合系統(tǒng)和腎盞穹窿出現(xiàn)血尿。同時，左睪丸靜脈、左卵巢靜脈以及部分盆腔靜脈由于回流受阻而淤血，腎靜脈淤血還可影響腎間質(zhì)的血液供應(yīng)，導(dǎo)致腎小管重吸收功能下降，使尿中α1微球蛋白增高，出現(xiàn)蛋白尿。

    3  胡桃夾綜合征臨床表現(xiàn)

    好發(fā)于青春期到40歲的男性，兒童年齡分布4-7歲，多發(fā)年齡見于13-16歲，男：女=24：5。主要表現(xiàn)無癥狀血尿的發(fā)作和蛋白尿。血尿可表現(xiàn)為鏡下血尿，也可在劇烈運(yùn)動或感冒后出現(xiàn)肉眼血尿。可有左側(cè)腹痛和腰酸、腰痛，頭暈、乏力。男性精索靜脈曲張，女性痛經(jīng)，不規(guī)則月經(jīng)出血，成年男特性功能障礙，稱謂生殖靜脈綜合征（由于引流入LRV的睪丸靜脈或卵巢靜脈淤血所致），因而對于盆腔靜脈淤血引起的慢性盆腔炎癥患者，應(yīng)想到左腎靜脈壓迫可能。有些兒童可以出現(xiàn)慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome）。偶有伴發(fā)十二指腸受壓迫（SMAS）而發(fā)生良性十二指腸淤滯癥。妊娠可使癥狀加重。本病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易于IgA腎病、薄基底膜病和Alport綜合征等相混淆，臨床上延診誤診較多。

    4  胡桃夾綜合征診斷

    4.1  輔助檢查

    4.1.1  實(shí)驗(yàn)室檢查

    小便鏡檢可見血尿或/和蛋白尿，尿中α1微球蛋白增多。如做單腎尿樣檢查對診斷意義更大，但應(yīng)注意輸尿管插管本身也可以引起鏡下血尿。

    4.1.2  彩色多普勒超聲檢查

    測量穿越腹主動脈和腸系膜上動脈夾角處的左腎靜脈（受壓處）內(nèi)徑（a）及近腎門處左腎靜脈內(nèi)徑（b），再用脈沖波多普勒測量此二處血流速度。讓受檢者站立15分鐘后再次于站立位測量以上參數(shù)。計算最寬和最窄處的左腎靜脈內(nèi)徑比值（b/a）、受壓處（Va）和近腎門處（Vb）血流速度比值。超聲診斷依據(jù)：①、左腎靜脈（受壓處）平臥位流速（Va）明顯增快，站立15分鐘增快更明顯，流速>100cm/s；②、平臥位左腎靜脈最寬和最窄處內(nèi)徑比>3，站立15分鐘后>5。超聲檢查對左腎靜脈壓迫綜合癥的敏感性和特異性分別為78%和100%，是本病的首選檢查。

    4.1.3  磁共振血管造影（MRA）

    其三維成象技術(shù)可直觀地顯示左腎靜脈受壓情況。觀察到腹主動脈、腸系膜上動脈和左腎靜脈三者之間的關(guān)系，左腎靜脈狹窄部位的橫斷面，測量腹主動脈和腸系膜上動脈之間夾角的度數(shù)。一般均可看到左腎靜脈橫斷面受壓后變成橢圓形，腹主動脈與SMA所成的夾角正常時為450～900，當(dāng)夾角<350時有診斷意義。MRA不適合于體內(nèi)金屬異物和心臟起搏器或除顫器植入者。

    4.1.4  螺旋CT血管造影（CTA）

    其檢查結(jié)果和意義與MRA相同。隨著多層螺旋CT技術(shù)的飛速發(fā)展，在血管成像的清晰度方面甚至可以超過MRA。惟CTA需要應(yīng)用含碘造影劑，對尚未排除腎臟器質(zhì)性病變的蛋白尿患者及腎功能異常者要考慮到它的腎臟毒性。

    4.1.5  左腎靜脈造影（DSA）

    腎靜脈造影可直接觀察到左腎靜脈受壓情況，左腎靜脈周圍有無擴(kuò)張、迂曲及逆流的側(cè)支循環(huán)，但腎血管造影陰性結(jié)果不能除外診斷，因造影劑注入時可引起其局部血流狀態(tài)的變化。造影時還可以測定下腔靜脈和左腎靜脈的壓力差，正常人為<1mmHg，左腎靜脈壓迫綜合癥時，壓力明顯增高達(dá)3mmHg以上。

    4.2  臨床診斷思路和診斷標(biāo)準(zhǔn)

    血尿、蛋白尿患者除外了腫瘤、感染、結(jié)石和急、慢性腎炎等，即應(yīng)想到左腎靜脈壓迫的可能，尤其是兒童。對于盆腔靜脈淤血引起的慢性盆腔炎癥和左側(cè)精索靜脈曲張的患者也應(yīng)考慮到本癥的可能。確診必須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查和的特殊檢查。

    臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：
    ①臨床上除外高鈣尿癥、腫瘤、結(jié)石、感染、畸形和腎小球疾?。?br />     ②尿紅細(xì)胞形態(tài)為非腎小球性，形態(tài)正常>90%；
    ③超聲診斷符合此二項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：左腎靜脈近端平臥位流速（Va）明顯增快，站立15分鐘增快更明顯，流速>100 cm/s；平臥位左腎靜脈最寬和最窄處內(nèi)徑比>3，站立15分鐘后>5；
    ④MRA或CTA檢查腸系膜上動脈和腹主動脈夾角<350。
    符合此四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可確診。

    5  胡桃夾綜合征治療

    5.1  選擇治療的指征

    本病是腎血流動力學(xué)改變，多呈良性經(jīng)過，預(yù)后可，無論采用何種外科治療都具一定的創(chuàng)傷，并出現(xiàn)并發(fā)癥和治療效果的不確定性，都應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。對于未成年人（≤18歲），確診后一般建議保守治療。若經(jīng)1年以上內(nèi)科治療，癥狀無緩解或加重的；出現(xiàn)并發(fā)癥，如乏力、貧血、腰肋痛及精索靜脈曲張或出現(xiàn)腎功能損害，可考慮外科治療。對于成年人（>18歲），確診后經(jīng)內(nèi)科治療癥狀和體征無改善者可行外科治療。

    5.2  內(nèi)科治療

    主要是對癥處理和密切隨訪。有些患兒隨著年齡增長，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角處脂肪及結(jié)締組織的隨之增加夾角也增大以及左腎靜脈周圍側(cè)支循環(huán)的建立，腎靜脈淤血狀態(tài)得以改善而癥狀緩解。

    因此，對于兒童及病程短癥狀輕的左腎靜脈壓迫綜合征患者建議內(nèi)科保守治療，隨時復(fù)查，根據(jù)病情變化決定進(jìn)一步治療。

    5.3  外科治療

    5.3.1  外科手術(shù)治療

    各種不同的手術(shù)方式被采用，目的是為解除左腎靜脈壓迫，目前對此癥尚無統(tǒng)一的外科術(shù)式。
    術(shù)式選擇：
    （1）腸系膜上動脈切斷再植術(shù)
    在腸系膜上動脈近根部離斷，遠(yuǎn)端下移至腎動脈以下與主動脈行端側(cè)吻合。完成吻合后，需進(jìn)一步松解狹窄段腎靜脈周圍的纖維結(jié)締組織，使受壓的腎靜脈段充分?jǐn)U張。亦有作者將腸系膜上動脈游離后行懸吊外固定術(shù)
    （2）左腎靜脈下移－下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)  在匯入下腔靜脈處離斷左腎靜脈，充分游離左腎靜脈，將左腎靜脈下移5cm，再與下腔靜脈行端側(cè)吻合。
    （3）精索靜脈（卵巢靜脈）-下腔靜脈吻合術(shù)  主要用于左腎靜脈壓迫伴有盆腔靜脈曲張，術(shù)后60%的病人癥狀得到改善。
    （4）自體腎移植術(shù)等  左腎切除后直接移植到自體左或右髂窩內(nèi)。
    （5） 左腎靜脈下腔靜脈自體大隱靜脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)  亦有作者使用人工血管代替自體大隱靜脈行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。
    （6） 血管外帶環(huán)人工血管支撐術(shù)

    血管外支撐技術(shù)使用帶環(huán)的PTFE人工血管，最早報道是在開腹下進(jìn)行，松解左腎靜脈，然后將帶環(huán)人工包繞在左腎靜脈外。帶環(huán)人工血管的長度一般以左腎上腺靜脈或左性腺靜脈到下腔靜脈的距離。也可在腹腔鏡下行此術(shù)式，以減少創(chuàng)傷。一般認(rèn)為在患者不適宜長期抗凝而不能行內(nèi)支架時可采用該術(shù)式。

    5.3.2  血管腔內(nèi)治療

    左腎靜脈支架植入術(shù)：局麻后，股靜脈穿刺，在DSA監(jiān)視下進(jìn)行，置入血管鞘，將導(dǎo)管插入LRV遠(yuǎn)端，行造影、測壓后支架被送入LRV最狹窄處，釋放支架，其遠(yuǎn)端不超過左性腺靜脈開口，近端不超過LRV與IVC匯合口。在自膨支架植入前一般不預(yù)先球囊擴(kuò)張。支架大小的選擇：長度一般選擇4cm，過短不易定位狹窄部位，過長遠(yuǎn)端可能覆蓋生殖靜脈開口；支架的直徑根據(jù)超聲、MRA或CTA測得左腎靜脈最寬處直徑再加20%。

    術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝治療。由于腎血流量大，且支架植入后兩個月左右內(nèi)皮細(xì)胞就能覆蓋支架，血栓形成機(jī)會少，一般術(shù)后需口服抗凝藥2個月。

    5.3.3  泛影葡胺逆行腎盂灌注治療

    用膀胱鏡向左輸尿管插入導(dǎo)管，將泛影葡胺灌加壓注入腎盂，短時間形成高滲，致異常交通LRV和周圍組織產(chǎn)生無菌性炎癥，管壁水腫、粘連、狹窄、閉塞，從而達(dá)到治療目的。亦有作者采用1%硝酸銀溶液行逆行腎盂灌注治療。

    自1998年10月至今在本院收治并行外科治療的83例胡桃夾綜合征患者中，3例行腸系膜上動脈移位術(shù)，2例行左腎靜脈移位術(shù)，75例行左腎靜脈腔內(nèi)支架植入術(shù)，3例行泛影葡胺逆行腎盂灌注治療。

    由于缺乏大宗病例的長期隨訪，各種手術(shù)之間難以進(jìn)行客觀評價。腸系膜上動脈切斷再植術(shù)可避免左腎靜脈血栓形成和腎缺血，但需腸系膜上動脈吻合，有潛在危及腸道血流的缺點(diǎn)；左腎靜脈下移－下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)雖然腎缺血時間短，但術(shù)后有腎靜脈血栓形成可能；自體腎移植需兩個手術(shù)切口、需動脈吻合、腎缺血時間長及并發(fā)癥大等缺點(diǎn)。血管外帶環(huán)人工血管支撐術(shù)需要開腹進(jìn)行，又置入帶環(huán)人工血管，術(shù)后帶環(huán)人工血管可刺激左腎靜脈血栓形成。無論采用何種手術(shù)治療，需注意左腎靜脈狹窄并非單純有腸系膜上動脈壓迫引起，在腸系膜上動脈根部增厚的纖維結(jié)締組織也緊緊束縛左腎靜脈，單純切斷腸系膜上動脈并不能完全解除壓迫，必須將此處的纖維結(jié)締組織完全離斷。

    經(jīng)皮左腎靜脈內(nèi)支架植入的創(chuàng)傷小、糾正LRV高壓的效果好，但支架植入后移位、再狹窄和血栓形成的風(fēng)險一直是我們擔(dān)憂的問題。通過多年的治療實(shí)踐我們體會到，隨著近年來介入器械技術(shù)的不斷進(jìn)步，特別是自膨支架在柔順性和徑向支撐力方面的提高，只要支架直徑選擇正確，術(shù)者操作技術(shù)過硬，支架植入失敗或術(shù)后移位等都是可以避免的。我們的病例中有1例術(shù)后支架移位、1例植入失敗和1例支架定位不佳，都發(fā)生在早期且與當(dāng)時使用的支架偏硬、選用直徑過小和介入技術(shù)不過硬有關(guān)。至于術(shù)后血栓形成的問題，可能由于腎血流量大，且支架植入后兩個月左右內(nèi)皮細(xì)胞就能覆蓋支架，所以在我們的病例中沒有出現(xiàn)1例血栓形成。比較下來我們認(rèn)為經(jīng)皮左腎靜脈支架植入術(shù)微創(chuàng)，效果好，可立即糾正LRV高壓，應(yīng)該成為治療胡桃夾綜合征的首選方法。

    無論是手術(shù)還是介入治療，術(shù)后LRV壓力明顯降低，但個別患者仍可能有血尿。原因在于靜脈系統(tǒng)與尿液收集系統(tǒng)之間已有成熟的異常交通LRV形成，因此，術(shù)前應(yīng)使患者充分理解這種可能。而泛影葡胺或1%硝酸銀溶液行逆行腎盂灌注具有操作簡便、安全、近期療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。但由于此法未能解除左腎靜脈高壓，且硝酸銀溶液腐蝕性大，疼痛明顯，處理不當(dāng)，會造成腎、輸尿管及膀胱燒傷和嚴(yán)重的溶血反應(yīng)，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。但如將此方法用于手術(shù)或介入治療后仍有血尿的患者可能會有良好的協(xié)同效果。

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