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    一、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.3/K80.5）

    行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)（ICD-9-CM-3：

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南

    ⒈膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。

    ⒉輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)石。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南

    1.急診手術(shù)：急性膽管炎。

    2.擇期手術(shù)：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現(xiàn)；能耐受ERCP操作者。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    ⒈第一診斷必須符合ICD-10：K80.3/K80.5膽總管結(jié)石疾病編碼。

    2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）入院第1-2天。

    1.必需的檢查項目：

    （1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)＋潛血；

    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；

    （3）腹部超聲、心電圖、胸片。

    2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動、腹部CT 、MRCP等。

    （七）選擇用藥。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

    2.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機(jī)碘造影劑。

    （八）內(nèi)鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天。

    1.操作前應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。

    2.行無痛內(nèi)鏡時，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。

    3.術(shù)中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。

    4.ERCP術(shù)中明確膽管結(jié)石，先行EST或球囊擴(kuò)張，然后網(wǎng)籃和（或）球囊取石。

    （九）治療后住院恢復(fù)3天。

    1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶。

    2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。

    3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。

    2.實驗室檢查基本正常。

    3.無需要住院治療的并發(fā)癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.出現(xiàn)并發(fā)癥（ERCP相關(guān)性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

    2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

    3.巨大結(jié)石需要內(nèi)鏡下機(jī)械或激光碎石，多次鏡下取石等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

    4.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

    二、膽總管結(jié)石臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.3/K80.5）

    行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)（ICD-9-CM-3：

    患者姓名：         性別：    年齡：      門診號：       住院號：

    住院日期：    年  月  日     出院日期：    年   月  日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天

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