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    現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)不僅是為了使患者看得見，更是為了使患者獲得良好的視覺質(zhì)量。白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)和人工晶狀體的發(fā)展推動(dòng)了白內(nèi)障手術(shù)理念的發(fā)展。白內(nèi)障手術(shù)正在由傳統(tǒng)的復(fù)明手術(shù)向屈光性手術(shù)發(fā)展。“屈光性白內(nèi)障手術(shù)”（refractive cataract surgery）——這一白內(nèi)障手術(shù)新理念應(yīng)運(yùn)而生。

    一、白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展歷史

    白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展至今經(jīng)歷了三個(gè)主要階段。第一階段：1949年之前，白內(nèi)障手術(shù)僅是摘除混濁的晶狀體，由于沒有晶狀體的替代物，無晶狀體眼處于高度遠(yuǎn)視，需要佩戴眼鏡矯正屈光不正，導(dǎo)致視網(wǎng)膜成像放大率改變以及高階像差的改變，手術(shù)后的效果很差。第二階段：1949年Harold Ridley植入了第一枚人工晶狀體。此后，人工晶狀體的設(shè)計(jì)和材料不斷改進(jìn)和發(fā)展，人工晶狀體植入術(shù)的安全性得到了很大提高。由于人工晶狀體植入的位置與晶狀體生理位置接近，手術(shù)效果得到很大程度的提高。但此階段的白內(nèi)障手術(shù)僅能滿足患者“看得見”的要求，難以實(shí)現(xiàn)功能性視覺。第三階段：白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)進(jìn)一步提高（超聲乳化技術(shù)廣泛開展，激光技術(shù)在白內(nèi)障領(lǐng)域的應(yīng)用），功能性人工晶狀體不斷開發(fā)，生物測(cè)量技術(shù)及人工晶狀體計(jì)算公式更加精確，這些都使得手術(shù)后人工晶體眼的視光學(xué)質(zhì)量提高，實(shí)現(xiàn)功能性視覺，滿足患者“看得見”更“看得好”的要求。白內(nèi)障手術(shù)由復(fù)明性手術(shù)向屈光性手術(shù)轉(zhuǎn)變。

    二、屈光性白內(nèi)障手術(shù)的條件

    1. 精確的生物測(cè)量：精確的生物測(cè)量是屈光性白內(nèi)障手術(shù)的前提。眼科A超的改進(jìn)，特別是浸沒式A超的應(yīng)用使測(cè)量結(jié)果更加準(zhǔn)確。OrbscanⅡ、Pentacam、Sirius系統(tǒng)等可以準(zhǔn)確地測(cè)量角膜的屈光力及散光情況（OrbscanⅡ利用裂隙掃描和Placido系統(tǒng)可精確測(cè)量角膜前后表面屈光力及角膜散光；Pentacam利用旋轉(zhuǎn)Scheimpflug相機(jī)繪制角膜地形圖；Sirius系統(tǒng)則結(jié)合旋轉(zhuǎn)Scheimpflug相機(jī)和Placido盤實(shí)現(xiàn)角膜的測(cè)量）。IOL Master利用相干光原理，可將眼軸的測(cè)量精確到0.01 mm，并且同時(shí)精確測(cè)量角膜曲率、前房深度、白對(duì)白等，還能提供多個(gè)人工晶狀體屈光力計(jì)算公式。與IOL Master功能相似的LenStar和Allegro Biograph則是利用低相干反射原理（optical low coherence reflectometry）實(shí)現(xiàn)對(duì)眼球的精確測(cè)量。

    2. 人工晶狀體屈光力計(jì)算公式的改進(jìn)：選擇合適的人工晶體屈光力計(jì)算公式準(zhǔn)確估計(jì)術(shù)后屈光狀態(tài)。第四代人工晶體計(jì)算公式Holladay 2與Haigis公式的計(jì)算誤差均較低，各種計(jì)算公式被編寫為計(jì)算機(jī)軟件，簡(jiǎn)化了計(jì)算過程，減少了計(jì)算誤差的發(fā)生。我們開發(fā)的計(jì)算軟件Super-IOL Calculator在實(shí)際應(yīng)用和臨床研究中得到認(rèn)可。

    3. 手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)：手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)大大提高了手術(shù)的精細(xì)程度，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，為屈光性白內(nèi)障手術(shù)提供了保障。近年來透明角膜切口逐漸取代鞏膜隧道切口成為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)切口。切口大小逐漸向微切口發(fā)展，配合專門的手柄和液流系統(tǒng)，以及冷超聲技術(shù)，手術(shù)切口對(duì)角膜的影響減小，降低了術(shù)源性散光，避免了較大的高階像差的產(chǎn)生。對(duì)術(shù)源性散光的研究顯示：角膜散光較低時(shí)可通過手術(shù)切口的位置與大小進(jìn)行矯正。另外，角膜緣切口松解術(shù)等方法也可一定程度上矯正角膜散光。居中對(duì)稱的連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)減少后囊混濁的發(fā)生，保證人工晶狀體的居中性和穩(wěn)定性，較少偏中心和旋轉(zhuǎn)，確保人工晶狀體的視光學(xué)效果。超聲乳化針頭擺動(dòng)模式及能量釋放模式的改進(jìn)提高了手術(shù)的安全性和效率，為屈光性白內(nèi)障手術(shù)提供了必要的條件。近些年出現(xiàn)的激光制作切口和激光撕囊似乎使得白內(nèi)障手術(shù)更加精細(xì)，但其臨床應(yīng)用和研究較少，實(shí)際效果尚沒有得到公認(rèn)。這兩項(xiàng)技術(shù)也屬于屈光性白內(nèi)障手術(shù)的范疇。

    4. 功能性人工晶狀體的發(fā)展：屈光性白內(nèi)障手術(shù)理念的實(shí)施難以離開功能性人工晶狀體的發(fā)展，各種新型的功能性人工晶狀體的開發(fā)同時(shí)也推動(dòng)著屈光性白內(nèi)障手術(shù)理念的發(fā)展。功能性人工晶狀體主要包括矯正高階像差的非球面人工晶狀體，矯正角膜散光的復(fù)曲面人工晶狀體、增加焦深的人工晶狀體等。

    三、屈光性白內(nèi)障手術(shù)的實(shí)際應(yīng)用

    屈光性白內(nèi)障手術(shù)較之傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)可以取得更加良好的術(shù)后視覺質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)功能性視覺。這種進(jìn)步主要體現(xiàn)在以下幾方面。

    1. 矯正球面像差：像差是指光學(xué)系統(tǒng)實(shí)際成像與理想成像的偏差。光學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高階像差特別是球面像差影響透鏡的成像質(zhì)量。人眼作為一個(gè)透鏡系統(tǒng)，其像差主要由角膜像差和晶狀體像差構(gòu)成。研究發(fā)現(xiàn)，角膜像差較為穩(wěn)定，晶狀體像差隨著年齡的增長(zhǎng)而增大。年輕人晶狀體的球面像差為負(fù)值，可抵消角膜的正球面像差，隨著年齡的增長(zhǎng)，晶狀體的球面像差逐漸向正值變化時(shí)這種抵消作用減弱，人眼的球面像差增加，40歲之后晶狀體的球面像差為正值。傳統(tǒng)人工晶狀體由于光學(xué)面為球面設(shè)計(jì)存在正球面像差，與角膜的正球面像差疊加形成較大的球面像差，從而影響人工晶體眼的成像質(zhì)量。這種影響主要體現(xiàn)在暗光條件下。屈光性白內(nèi)障手術(shù)本身對(duì)角膜的球面像差影響很小，同時(shí)聯(lián)合植入非球面人工晶狀體，進(jìn)一步減小全眼球面像差，從而提高視覺質(zhì)量。非球面人工晶狀體光學(xué)面的非球面設(shè)計(jì)可使人工晶狀體具有負(fù)球面像差或零球面像差，從而全部或部分抵消角膜正球面像差，減小眼的總體球面像差，提高視覺質(zhì)量。目前非球面設(shè)計(jì)在人工晶狀體得到廣泛應(yīng)用，并可聯(lián)合復(fù)曲面、多焦點(diǎn)等設(shè)計(jì)。在進(jìn)行視敏度和功能性視力對(duì)比測(cè)試中發(fā)現(xiàn)植入非球面人工晶狀體的患者在視網(wǎng)膜影像和視覺行為方面具有顯著改善，與傳統(tǒng)球面人工晶狀體相比，這種改善在夜視力和眩光方面具有重要意義。

    2. 矯正散光：國(guó)外研究顯示：2.5%的白內(nèi)障患者角膜散光大于3.5 D，較大的散光將大大影響人工晶體眼的成像質(zhì)量。當(dāng)角膜散光較低時(shí)，屈光性白內(nèi)障手術(shù)可通過適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口位置與大小進(jìn)行矯正，也可聯(lián)合角膜緣切口松解術(shù)等方法進(jìn)行矯正。對(duì)于大于2.5 D的角膜散光，聯(lián)合植入復(fù)曲面人工晶體是較為理想的手術(shù)方式。復(fù)曲面人工晶狀體（Toric IOLs）是在人工晶狀體原有屈光力的基礎(chǔ)上附加一正柱鏡，在植入時(shí)柱鏡的軸位與角膜屈光力最大的子午線重合，以此來中和角膜最大子午線上的屈光力。Toric IOL在矯正散光方面的作用確實(shí)有效，相比角膜緣切口松解術(shù)等方法更具可預(yù)測(cè)性。旋轉(zhuǎn)是影響環(huán)曲面人工晶體治療效果的主要因素，研究表明旋轉(zhuǎn)角度小于30°環(huán)曲面人工晶體對(duì)角膜散光具有中和作用，大于30°的旋轉(zhuǎn)可增大術(shù)后的散光?，F(xiàn)有的復(fù)曲面人工晶狀體最多可矯正500度左右的散光。臨床研究表明對(duì)于角膜散光較大的患者，復(fù)曲面人工晶狀體植入術(shù)后可有效矯正散光，提高患者裸眼視力，提高視覺質(zhì)量。

    3. 增加焦深：傳統(tǒng)的人工晶狀體只具有一個(gè)焦點(diǎn)，且焦點(diǎn)位置固定不變。這使得患者術(shù)后仍需眼鏡以滿足不同的距離要求。較大的焦深可使人工晶體眼將遠(yuǎn)、中、近不同的物體清晰地成像于視網(wǎng)膜上，使患者獲得良好地遠(yuǎn)、中、近視力。增加人工晶體眼焦深的方法有兩種，第一種是通過人工晶狀體在眼內(nèi)的移動(dòng)，使人工晶體眼具有一定的擬調(diào)節(jié)功能——可調(diào)節(jié)型人工晶狀體；第二種是改變?nèi)斯ぞw單一的屈光力使人工晶體具有多焦功能——多焦點(diǎn)人工晶狀體。屈光性白內(nèi)障手術(shù)通過聯(lián)合植入特殊設(shè)計(jì)的功能性人工晶狀體實(shí)現(xiàn)增加焦深的目的。

    可調(diào)節(jié)型人工晶狀體與常規(guī)人工晶狀體最大的不同是其可在眼內(nèi)獲得較大的移動(dòng)量。它利用睫狀肌收縮力改變玻璃體腔壓力，從而使人工晶狀體的光學(xué)部在視軸上前后移動(dòng)，產(chǎn)生擬調(diào)節(jié)力。臨床研究表明可調(diào)節(jié)型人工晶體雖可獲得一定的擬調(diào)節(jié)力，但這種擬調(diào)節(jié)力的影響因素較多，主要決定于人工晶體的移動(dòng)量與眼軸的長(zhǎng)度，相同移動(dòng)量產(chǎn)生的擬調(diào)節(jié)力隨著眼軸的增大而減小。當(dāng)眼軸長(zhǎng)度為24 mm時(shí)，人工晶狀體前移1 mm產(chǎn)生的擬調(diào)節(jié)力約為1.37度，而眼軸增加為28 mm時(shí)產(chǎn)生的調(diào)節(jié)力僅為0.46度。

    多焦人工晶狀體利用折射或衍射的原理使光線分配至不同的焦點(diǎn)，使遠(yuǎn)、近的物體均于視網(wǎng)膜形成清晰的像。折射型人工晶狀體利用表面同心圓環(huán)帶狀折射區(qū)，可將遠(yuǎn)、中、近光線聚焦于視網(wǎng)膜，從而使患者獲得較好的遠(yuǎn)、近視力。折射型人工晶體的缺點(diǎn)是視覺質(zhì)量受到瞳孔大小的影響，瞳孔大于4.5 mm由于不同折射區(qū)存在過渡區(qū)，可產(chǎn)生眩光和光學(xué)干擾，瞳孔小于2.5 mm則降低了視近功能。由于折射效應(yīng)分配了入射光線，且存在光學(xué)干擾，降低了患者的視覺對(duì)比敏感度。衍射型人工晶狀體借助緊密排列的細(xì)小環(huán)狀凹槽所產(chǎn)生的衍射效應(yīng)形成多焦點(diǎn)。衍射性多焦人工晶狀體的光學(xué)功能不受瞳孔大小的影響，且不存在折射的過渡區(qū)，光學(xué)干擾現(xiàn)象明顯減輕，但它也存在丟失光線的問題。將折射和衍射原理聯(lián)合應(yīng)用的多焦點(diǎn)人工晶狀體臨床認(rèn)可度及患者滿意度較高。這種人工晶狀體的光學(xué)區(qū)中央?yún)^(qū)域?yàn)檠苌鋮^(qū)，周邊區(qū)域?yàn)檎凵鋮^(qū)。中央?yún)^(qū)應(yīng)用階梯漸進(jìn)技術(shù)，衍射環(huán)的高度與寬度自中央向周邊逐漸減小。分配至近焦點(diǎn)的光線能量隨瞳孔改變較小，分配至遠(yuǎn)焦點(diǎn)的光線能量隨瞳孔的增大而增加。當(dāng)瞳孔大于3.6 mm時(shí)，通過衍射區(qū)以外光學(xué)區(qū)的光線全部聚焦于遠(yuǎn)焦點(diǎn)。暗光下瞳孔增大，分配至近焦點(diǎn)的光線能量可以保證較好的近視力，分配至遠(yuǎn)焦點(diǎn)的光線能量隨瞳孔增大而增加，可獲得良好的遠(yuǎn)視力；強(qiáng)光下，瞳孔變小，由于入射光線較強(qiáng)，分配至遠(yuǎn)、近焦點(diǎn)的光線能量也較強(qiáng)，同樣可以獲得良好的遠(yuǎn)近視力。這種設(shè)計(jì)可合理分配入射光線，使其不受瞳孔大小的限制，在明暗光線下均可獲得較好的遠(yuǎn)、近視功能。

    四、小結(jié)

    屈光性白內(nèi)障手術(shù)較傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)理念更強(qiáng)調(diào)患者的功能性視覺。使患者不僅“看得見”，更加“看得好”：擁有良好的屈光狀態(tài)，無顯著屈光誤差；全程焦深，裸眼具有良好的遠(yuǎn)、中、近視力；降低像差的影響，明暗條件下均具有良好的對(duì)比敏感度。隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的提高，以及新型功能性人工晶狀體的開反應(yīng)用，屈光性白內(nèi)障手術(shù)的理念也將得到發(fā)展和更好的應(yīng)用。（中華臨床醫(yī)師雜志 2012年8月16期 郭?？?廣東省人民醫(yī)院眼科）