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    深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）好發(fā)生于下肢，血栓脫落移位至肺動(dòng)脈，可引起肺栓塞，是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。具有關(guān)報(bào)道，高達(dá)90%的肺栓塞源于下肢深靜脈血栓。Bell和Simon報(bào)道46%～60%的肺栓塞與下肢DVT有關(guān)?？紤]到早期活動(dòng)可能增加血栓脫落以及增加肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，急性深靜脈血栓患者多被要求嚴(yán)格臥床一段時(shí)間。雖然這種理論缺少有力的事實(shí)依據(jù)，卻在過(guò)去幾十年里一直是臨床醫(yī)生所遵循的治療方式。近年來(lái)，國(guó)外對(duì)DVT患者臥床和早期活動(dòng)兩種治療方式做了許多對(duì)比研究，其中包含了多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)及大樣本的前瞻性研究，我們通過(guò)回顧這些研究，對(duì)兩種處理方法在肺栓塞發(fā)病、癥狀緩解及DVT延伸等方面的差異進(jìn)行對(duì)比分析，以期了解其研究進(jìn)展及臨床指導(dǎo)意見(jiàn)。

    一、肺栓塞和致死性肺栓塞的發(fā)生率

    以往要求DVT患者臥床，主要原因是擔(dān)心活動(dòng)可能導(dǎo)致血栓脫落，增加肺栓塞的發(fā)生率及引起致死性肺栓塞，但近十幾年的研究多數(shù)不支持此理論。除1997年Kiser和Stefan的一項(xiàng)回顧性研究建議臥床48～72 h外（其結(jié)果顯示48 h后下床活動(dòng)與48 h前下床活動(dòng)，72 h后下床活動(dòng)與72 h前下床活動(dòng)相比肺栓塞發(fā)生率低），其他一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及大宗病例前瞻性研究均提示：不論是單純DVT患者，還是DVT合并肺栓塞患者，在給予抗凝治療的情況下，早期活動(dòng)并不增加肺栓塞或致死性肺栓塞的發(fā)生率。

    1999年Schellong等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)入選了126例近端DVT患者（66%的患者入組時(shí)經(jīng)核素掃描確診有肺栓塞，均為無(wú)癥狀性肺栓塞），患者均接受抗凝及彈性壓迫治療，一組患者下肢抬高2 d后自由活動(dòng)6 d，另一組患者嚴(yán)格臥床8 d，之后行核素掃描顯示，兩組肺栓塞的發(fā)生率分別為14/63（22%）和10/59（17%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2001年Aschwanden等將129例患者隨機(jī)分為臥床組和活動(dòng)組，分別臥床和在彈力繃帶輔助下活動(dòng)4 d（活動(dòng)≥4 h/d），第4天時(shí)行肺通氣灌注掃描確定肺栓塞發(fā)生情況；入組時(shí)臥床組和活動(dòng)組的肺栓塞發(fā)生率分別為53.0%和44.9%，第 4天兩組分別為10.0%和14.4%，隨訪3個(gè)月后兩組各有1例死于肺栓塞，總體病死率分別為4.3%和3.3%；從肺栓塞、致死性肺栓塞、總體死亡發(fā)生情況方面考慮，早期活動(dòng)是安全的。

    目前包含病例數(shù)最多的是2005年RIETE成員實(shí)施的一項(xiàng)前瞻性對(duì)比研究，此研究最早單獨(dú)分析了肺栓塞患者。該研究共納入2650例患者，臥床組患者（DVT 1050例，肺栓塞385例）嚴(yán)格臥床3 d，活動(dòng)組患者（DVT 988例，肺栓塞227例）自由活動(dòng)，第15天時(shí)行核素掃描或CT血管造影檢查；DVT患者中，臥床和早期活動(dòng)患者肺栓塞發(fā)生率分別為0.7%和0.4%，肺栓塞患者中，臥床和早期活動(dòng)患者肺栓塞復(fù)發(fā)率分別為0.5%和0.9%；所有患者中共有5例致死性肺栓塞，其中臥床患者3例，早期活動(dòng)患者2例；各組肺栓塞及致死性肺栓塞發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究認(rèn)為活動(dòng)并既不增加DVT患者肺栓塞的發(fā)生率，也不增加非大面積肺栓塞患者的復(fù)發(fā)率。

    2006年Jünger等的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)入選了102例近端DVT患者，臥床組50例臥床5 d，活動(dòng)組52例，兩組均給予抗凝及彈力襪治療，肺栓塞的發(fā)生率分別為8/50和3/52，差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然試驗(yàn)提前終止，且病例數(shù)有限，但研究者更傾向于推薦早期下床活動(dòng)。

    2008年Romera?Villegas等入選了219例患者，對(duì)活動(dòng)組和臥床組癥狀性肺栓塞的發(fā)病情況進(jìn)行了研究，臥床組患者住院臥床5 d，活動(dòng)組患者在家穿彈力襪活動(dòng)，結(jié)果顯示，臥床組癥狀性肺栓塞發(fā)生率1.9%，而活動(dòng)組2.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    二、DVT延伸

    臥床會(huì)引起靜脈血流淤滯，其本身便是DVT發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，特別是老年患者。DVT患者早期臥床是否會(huì)增加血栓延伸的可能，也是我們一直所擔(dān)心的問(wèn)題。早在20多年前就有一項(xiàng)回顧性研究提示，臥床會(huì)增加血栓的延伸，連續(xù)臥床5 d以上的DVT患者血栓延伸率達(dá)26%，而第0～2天可早期活動(dòng)者血栓延伸率只有1%。既往許多關(guān)于臥床DVT患者的研究均顯示，雖然給予了正規(guī)的普通肝素治療，但血栓延伸率仍有20%～30%。

    目前比較DVT患者早期活動(dòng)和臥床血栓延伸情況的研究有限，可以查到的有以下兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。雖然兩項(xiàng)研究均顯示臥床患者更易發(fā)生血栓延伸，但差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2000年P(guān)artsch和Blttler［的臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示患者臥床較早期下床活動(dòng)更易造成血栓延伸，第9天超聲檢查發(fā)現(xiàn)臥床患者股靜脈血栓延伸率為40%（4/10），早期下床活動(dòng)者為23%（5/22）。2006年Jünger等的臨床隨機(jī)對(duì)照研究也分析了血栓的延伸情況，第10～12天行超聲或靜脈造影檢查，臥床組和早期下床活動(dòng)組血栓延伸的發(fā)生率分別為20.0%（10/50）和7.7%（4/52）。

    三、水腫、疼痛等癥狀的緩解情況

    2001年Aschwanden等的研究評(píng)估了129例近端DVT患者臥床或活動(dòng)4 d 時(shí)的疼痛（視覺(jué)模擬評(píng)分）及腿圍變化，兩組均抗凝，活動(dòng)組應(yīng)用彈力繃帶，臥床組未行壓迫治療。臥床組和活動(dòng)組的初始疼痛評(píng)分為2.8±2.2和2.2±1.9，4 d后分別下降0.95 分和0.64分，疼痛減輕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；臥床組和活動(dòng)組基礎(chǔ)膝上腿圍分別為（50±5）cm和（50±6）cm，4 d后分別下降 0.9 cm和1.5 cm，膝下基礎(chǔ)腿圍為（37±4）cm和（37±4）cm，4 d后分別下降2.0 cm和1.9 cm，減少程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    門診DVT患者早期活動(dòng)可提高患者的生活質(zhì)量。2003年Bl?ttler和Partsch對(duì)53例門診近端DVT患者的研究顯示，在輔助繃帶或彈力襪治療的情況下，早期下床活動(dòng)患者的疼痛減輕程度優(yōu)于臥床（無(wú)彈性壓迫治療）9 d的患者，而且水腫的消退程度及臨床評(píng)分也均好于臥床患者。他們2000年的一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究也支持早期下床活動(dòng)有利于減輕患者的疼痛及水腫。

    2006年Jünger等的研究中所有患者均接受彈力襪治療，第5天自由活動(dòng)患者小腿疼痛評(píng)分改善2%和4%，背部疼痛評(píng)分改善23%和6%（視覺(jué)模擬評(píng)分），說(shuō)明早期活動(dòng)有利于減輕背部疼痛，而在小腿疼痛方面無(wú)明顯效果。在2007年的Isma等的研究中，兩組患者亦均輔助彈力襪治療，水腫及疼痛的緩解無(wú)明顯差異。

    綜合看來(lái)，活動(dòng)可能通過(guò)促進(jìn)下肢的體液循環(huán)，有助于減輕DVT患者水腫等癥狀，前三項(xiàng)研究也支持此觀點(diǎn)；但值得注意的是，后兩項(xiàng)研究患者輔助彈力襪治療，癥狀緩解無(wú)差異，水腫癥狀的減輕是得益于早期活動(dòng)還是彈力襪等輔助治療，還難下定論。

    四、深靜脈血栓后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS）

    目前關(guān)于DVT患者臥床或活動(dòng)對(duì)PTS影響的報(bào)道很少。2004年P(guān)artsch等的臨床隨機(jī)對(duì)照研究比較了早期活動(dòng)或臥床患者的PTS發(fā)病情況，采用Villalta?Prandoni評(píng)分，隨訪時(shí)間為2年，輔助壓迫治療的早期下床活動(dòng)患者評(píng)分明顯好于臥床患者（5.1分比8.2分），兩組未發(fā)生PTS的患者（評(píng)分≤5）分別占31%和18%；該研究認(rèn)為急性DVT患者在輔助壓迫治療下早期下床活動(dòng)能減輕PTS癥狀和PTS發(fā)生率。

    五、漂浮血栓

    漂浮血栓易脫落，更易引發(fā)肺栓塞。文獻(xiàn)報(bào)道，漂浮血栓的DVT患者肺栓塞發(fā)生率為26%，若雙側(cè)均存在漂浮血栓，肺栓塞發(fā)生率則為42.8%。因此，存在漂浮血栓的DVT患者一直是肺栓塞預(yù)防的重點(diǎn)，多采取臥床或放置腔靜脈濾器。而2005年P(guān)atel等讓16例存在漂浮血栓的近端DVT患者早期自由活動(dòng)并在門診接受抗凝治療，均未行濾器置入術(shù)，隨訪12周后所有患者無(wú)肺栓塞發(fā)生。目前還缺少有力的證據(jù)證實(shí)存在漂浮血栓的DVT患者早期活動(dòng)會(huì)增加肺栓塞發(fā)生率。

    六、國(guó)內(nèi)研究

    國(guó)內(nèi)對(duì)比DVT患者臥床和早期下床活動(dòng)的文獻(xiàn)報(bào)道，目前能檢索到的是2010年黃志軍等做的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，所有患者均給予抗凝及輔助彈力襪治療，臥床組患者臥床7～10 d，7 d后早期活動(dòng)患者較臥床患者疼痛緩解快，大腿周徑分別減少（2.9±0.9）cm和（1.5±0.8）cm（P<0.05），隨訪3個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)癥狀性肺栓塞。

    七、更合理的VTE治療方案

    總結(jié)以上國(guó)內(nèi)外的研究，DVT患者早期下床活動(dòng)并不增加肺栓塞或致死性肺栓塞的發(fā)生率，而且部分研究顯示早期下床活動(dòng)可以減少血栓的延伸，減輕患者臨床癥狀。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南中已明確推薦DVT患者在抗凝治療的前提下可早期下床活動(dòng)，2004年為1B證據(jù)，2008年為1A證據(jù)。我國(guó)在此方面尚保守，仍要求患者臥床。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中指出：早期DVT患者在進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)，推薦進(jìn)行一段時(shí)間嚴(yán)格的臥床休息以防止血栓脫落造成肺栓塞。

    目前，越來(lái)越多的DVT和肺栓塞患者已開始接受門診治療，因?yàn)殚T診治療既是一種安全、有效的治療方式，也能提高患者的生活質(zhì)量和降低花費(fèi)。除一些大面積DVT、癥狀性肺栓塞、抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)較大、合并其他急性病需住院的情況外，穿彈力襪早期下床活動(dòng)的門診抗凝治療方式已更多地受到醫(yī)生的推崇，在患者越來(lái)越注重生活質(zhì)量的背景下，簡(jiǎn)便有效的治療方式也會(huì)是以后的趨勢(shì)。彈力襪對(duì)短期癥狀的緩解或長(zhǎng)期PTS的預(yù)防都是有益的，可使PTS發(fā)生率從46%降至24%，應(yīng)作為DVT患者治療中的重要部分，予以重視。

    應(yīng)該注意，肺栓塞患者中只有少部分（4%）死亡，因?yàn)榉蝿?dòng)脈堵塞超過(guò)80%時(shí)才可能導(dǎo)致致死性肺栓塞。隨著臨床對(duì)肺栓塞的重視，盡早進(jìn)行治療，以及抗凝、溶栓等治療方法的改進(jìn)，致死性肺栓塞在VTE發(fā)病中的比例也會(huì)逐漸下降，除一些高?；颊咄?，更多的DVT和肺栓塞患者將會(huì)接受門診治療，甚至包括一部分原來(lái)認(rèn)為不適宜門診治療的患者（如部分有漂浮血栓的DVT患者）。相信隨著我們對(duì)VTE研究的逐漸深入，更易于治療疾病而又能提高患者生活質(zhì)量的治療方法和觀念，將會(huì)給VTE患者帶來(lái)更多的福音。（中華外科雜志2012年8月 齊浩山  張福先）