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    治愈Ⅲ度90%以上特大面積燒傷雖有報(bào)道但例數(shù)不多。1966年上海首例報(bào)道成功，1973年北京積水潭醫(yī)院搶救成功Ⅲ度燒傷面積達(dá)94%的患兒。Ⅲ度燒傷>90%，傷情重，并發(fā)癥多。供皮區(qū)很少，創(chuàng)面修復(fù)、保護(hù)外觀與功能難度非常大。各種炎癥因子及燒傷毒素對(duì)人體器官所造成的損害相對(duì)比較嚴(yán)重。治療難度可想而知。有必要進(jìn)行系統(tǒng)的研究探討。

    一、 休克防止

    真正的平穩(wěn)渡過(guò)休克期；應(yīng)該使休克期患者臨床體征平穩(wěn)，組織器官缺血缺氧性損害得以糾正，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室、檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)，能較好的接受后續(xù)治療，不能讓患者處于代償狀態(tài)。

    根據(jù)長(zhǎng)期臨床救治經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者多感到原公式計(jì)算量偏少，近些年搶救大面積燒傷患者的輸液量均有所增多。成人每1%燒傷面積，每公斤體重可輸入1.5～1.8 ml膠體與電解質(zhì)液，膠體與電解質(zhì)比為1∶1，第一個(gè)24 h輸液總量大多數(shù)成年患者不要超過(guò)15 000 ml。尿量維持在1 ml·kg-1·h-1。心律100～120次/min。這樣既滿足了患者的需求，又避免多輸液。

    膠體的分子量較大，并帶有一定量的負(fù)電荷，在血管內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，具有較大的擴(kuò)容效果。雖然大面積燒傷后，全身毛細(xì)血管壁通透性增高，血管內(nèi)大分子外漏，但傷后8～12 h除創(chuàng)面以外的遠(yuǎn)隔部位毛細(xì)血管通透性已開始趨向恢復(fù)，因此，用膠體復(fù)蘇，有效循環(huán)血容量恢復(fù)較快，其容量負(fù)荷比電解質(zhì)復(fù)蘇要小，組織水腫輕，回收期并發(fā)癥也較少。膠體以血漿為主，代血漿不宜多用；電解質(zhì)以乳酸鈉林格液為主；生理需要量以5%葡萄糖液為主。

    接診患者后通過(guò)快速輸入膠體液，盡快讓患者平穩(wěn)下來(lái)，并不再波動(dòng)。保證氧的供給，對(duì)癥治療中毒、外傷等合并癥，注意保護(hù)臟器功能，同時(shí)要注意既往病治療。但輸多少、輸什么、輸液速度快慢應(yīng)根據(jù)患者臨床體征變化和化驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)患者的需求確定輸液的質(zhì)和量。最好建立兩條輸液通道，一條輸入膠體液，另一條輸入電解質(zhì)液和葡萄糖液。

    氣管切開，大量利尿，應(yīng)用熱吹風(fēng)、紅外線治療，睡懸浮床等常致水分大量丟失，應(yīng)適當(dāng)增加水分的補(bǔ)給。

    有報(bào)道休克期平穩(wěn)渡過(guò)的有27例，15例成活，成活率68%。而休克期不平穩(wěn)渡過(guò)的有13例，僅1例成活，成活率8%。輸液不足患者處于代償狀態(tài)，體內(nèi)臟器組織不同程度乏氧，帶來(lái)相應(yīng)的危害。輸液過(guò)多易發(fā)生：心力衰竭、肺水腫、腦水腫、腹腔間隙綜合征、腸水腫功能障礙；組織間隙滲出增多，水腫加重，供氧不足，影響創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面加深，容易發(fā)生感染；酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重危害。缺血缺氧是嚴(yán)重?zé)齻笤缙谂K器損害的基本因素，同時(shí)臟器損害，特別是心肌損害也是誘發(fā)或加重休克的原因之一。

    二、吸入性損傷治療

    吸入性損傷得不到正確有效的治療，就不能很好地防止休克，同樣休克不平穩(wěn)就不能很好地防止**S的發(fā)生。隨著休克、感染防止水平的提高，吸入性損傷的治療就顯得越來(lái)越重要。

    有報(bào)道，24例死亡病例，均合并中重度吸入性損傷，其中11例氣管切開的適應(yīng)癥掌握過(guò)嚴(yán)，在傷后16 h左右才行氣管切開術(shù)，此時(shí)患者已缺氧嚴(yán)重，切痂手術(shù)過(guò)程不順利，休克期渡過(guò)極不平穩(wěn)，導(dǎo)致死亡。Ⅲ度90%以上特大面積燒傷最好盡快氣管切開，保持氣道通暢。這類患者多有氧供不足及CO中毒，因此需高流量吸氧。需要機(jī)械通氣時(shí)要盡早上呼吸機(jī)，不要拖，避免患者處于代償狀態(tài)。機(jī)械通氣時(shí)先用高濃度氧，平穩(wěn)下來(lái)后要逐漸降至40%以下，以防氧中毒。上呼吸機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起肺泡損傷，該停時(shí)就及時(shí)撤機(jī)。保持呼吸平穩(wěn)，呼吸<30次/min，末梢血氧飽和度>95%，血氧分壓>80 mm Hg。Ⅱ型呼吸衰竭，允許高碳酸血癥存在，血氧分壓>60 mm Hg既可。盡可能采用保護(hù)性通氣策略，小潮氣量，低壓力，合適的PEEP應(yīng)早期應(yīng)用。應(yīng)用低壓通氣避免高的潮氣量和氣道壓力，減低氣壓傷的發(fā)生。如果因潮氣量低而氧合效果不佳，可以適當(dāng)提高呼吸頻率，使每分鐘潮氣量達(dá)到6～10 L以滿足需要。

    目前，臨床上對(duì)吸入性損傷和**S的認(rèn)識(shí)以及治療水平均有了很大的提高。最主要的是一定要保持呼吸道的通暢，肺功能的正常，保護(hù)氣道和呼吸功能是長(zhǎng)期的工作，必須做好排痰、濕化氣道、氣道灌洗等工作，同時(shí)防止經(jīng)氣道肺內(nèi)感染的發(fā)生。

    三、感染防止

    嚴(yán)重?zé)齻?，人體抗病能力很弱，在早期不僅皮膚黏膜等體表防御屏障被破壞，而且細(xì)胞免疫及體液免疫都受到明顯抑制。我們應(yīng)了解燒傷感染菌種變化及細(xì)菌耐藥性變遷，總結(jié)出合理應(yīng)用抗生素的各種策略，制訂預(yù)防性應(yīng)用抗生素的預(yù)案。根據(jù)本病區(qū)的菌種及耐藥情況，參照臨床表現(xiàn)及藥敏結(jié)果合理選擇抗生素。

    有效地防止休克和吸入性損傷，積極修復(fù)創(chuàng)面，合理應(yīng)用抗生素，防止應(yīng)激性潰瘍，保護(hù)腸道功能，保護(hù)臟器功能，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)均與防止感染息息相關(guān)、密不可分。

    注意無(wú)菌隔離，特別要注意防止醫(yī)源性感染，休克靜脈輸液穿刺多在創(chuàng)面上進(jìn)行，本身就是對(duì)患者的威脅，要想方設(shè)法予以保護(hù)。在治療過(guò)程中我們也十分注意靜脈輸液通道的建立，如何合理應(yīng)用靜脈，四肢前軀干切除焦痂時(shí)盡量地保留靜脈，靜脈導(dǎo)管周圍創(chuàng)面早期植自體或異體皮等。一旦出現(xiàn)導(dǎo)管感染表現(xiàn)，及時(shí)拔除靜脈導(dǎo)管，聯(lián)合應(yīng)用抗生素等治療后，靜脈導(dǎo)管感染治愈。

    休克期，大的手術(shù)，有明確早期感染表現(xiàn)是抗生素應(yīng)用的指征?？股嘏c血必凈并用，細(xì)菌、內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)并治，可以提高療效，降低病死率。在膿毒血癥發(fā)生的早期，連續(xù)性血液濾過(guò)是除了藥物與手術(shù)之外，通過(guò)體外循環(huán)途徑去降低各種炎癥介質(zhì)，可作為燒傷膿毒癥防止的另一條有效治療手段。

    四、創(chuàng)面修復(fù)

    1. 盡早切痂植皮，修復(fù)創(chuàng)面是重中之重：5 d內(nèi)2次手術(shù)切除大部分焦痂（四肢、軀干），進(jìn)行自體微粒皮外加大張異體皮覆蓋移植。術(shù)中平穩(wěn)，第一次切痂面積要大些，可超過(guò)45%。我院治愈1例燒傷總面積99%，Ⅲ度94%的病例，在傷后11 h做了第一次切痂手術(shù)，傷后35 h做了第二次手術(shù)，兩次共切除63%焦痂，120 d治愈出院。

    2. 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，要盡早，相對(duì)穩(wěn)定包括應(yīng)用呼吸機(jī)維持。全面權(quán)衡，機(jī)不可失。我院治愈的1例Ⅲ度燒傷92%，重度吸入性損傷的患者，傷后3.5 h來(lái)診，傷后27 h呼吸心搏驟停，復(fù)蘇后應(yīng)用機(jī)械通氣，是否積極采取手術(shù)治療成了患者治療的關(guān)鍵。不手術(shù)等下去患者希望變小，只有積極手術(shù)才能有救治的希望。在傷后4 d、7 d做了兩次切痂手術(shù)，四肢、前軀干焦痂基本切除，128 d治愈出院。

    3. 合理應(yīng)用自體皮源，把1%自體皮制成微粒覆蓋8%～16%的切痂創(chuàng)面，不過(guò)分?jǐn)U大比例：皮源不足可集中覆蓋1～2個(gè)部位，其他部位可先用異體皮覆蓋，定期更換異體皮，待有皮源時(shí)再做微皮移植。頭皮可反復(fù)供皮，應(yīng)有效利用。足底、足趾皮均可利用。部分偏淺Ⅱ度燒傷亦可作皮源。

    4. 保持患者內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，注重圍手術(shù)期的治療是手術(shù)成功的保證：
    （1）平穩(wěn)渡過(guò)休克期；
    （2）強(qiáng)化吸入性損傷治療；
    （3）保護(hù)臟器功能，保持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定；
    （4）術(shù)前20 min應(yīng)用一次抗生素；
    （5）建立綠色通道，確保手術(shù)患者安全；
    （6）術(shù)中平穩(wěn)，避免發(fā)生休克，專人配合麻醉師監(jiān)護(hù)患者；
    （7）分組配合，手術(shù)要快，要細(xì)，失血要少，輸血補(bǔ)液要及時(shí)有效；
    （8）術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)臨床和化驗(yàn)檢查指標(biāo)不能發(fā)生大的變化，保持在正?；蛟试S的范圍之內(nèi)；
    （9）術(shù)后換藥：術(shù)前創(chuàng)面無(wú)感染，壞死組織切凈，異體皮質(zhì)量好，手術(shù)順利，術(shù)后無(wú)大出血及感染，可適當(dāng)延長(zhǎng)到7 d以上；術(shù)前創(chuàng)面已感染，異體皮質(zhì)量差，手術(shù)不順利，術(shù)后出血、滲出多及感染，應(yīng)及時(shí)換藥。

    五、燒傷營(yíng)養(yǎng)治療

    高度重視燒傷營(yíng)養(yǎng)治療，不斷完善營(yíng)養(yǎng)治療方案。營(yíng)養(yǎng)治療強(qiáng)調(diào)干預(yù)，重視對(duì)細(xì)胞、組織和臟器功能的調(diào)節(jié)，以維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，改善患者預(yù)后[14]。早期營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)被普遍認(rèn)同，但患者生命指征是否平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境是否基本穩(wěn)定是實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)的前提[14]。存在腸道功能，無(wú)惡心嘔吐，腹不脹，腸鳴音存在，可進(jìn)少量流食，逐漸增多，以保護(hù)腸道功能為主，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。如無(wú)腸鳴音，嚴(yán)重腹脹，急性胃擴(kuò)張，腹腔間隙綜合征等，需禁食水，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。燒傷早期以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為輔，逐漸向以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主過(guò)渡。糾正貧血、低蛋白，保持酸堿、水電解質(zhì)平衡。注意應(yīng)用谷氨酰胺、維生素、微量元素和生長(zhǎng)激素進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)理。

    六、臟器并發(fā)癥的防止

    臟器功能不全常會(huì)導(dǎo)致燒傷治療的失敗，因此都很重視臟器并發(fā)癥的防止。從接診患者開始，保持患者病情穩(wěn)定，不再發(fā)生大的波動(dòng)，各項(xiàng)臨床指標(biāo)、化驗(yàn)檢查結(jié)果保持在正常范圍內(nèi)。平穩(wěn)渡過(guò)休克期，不再出現(xiàn)休克臨床表現(xiàn)，輸液量不能過(guò)多也不能過(guò)少，傷后首先注意保護(hù)腎功能、注意堿化尿液和利尿。重視吸入性損傷的治療，保證氧的交換。保護(hù)好心肺功能。盡早手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面是防止的根本，盡早手術(shù)治療可減輕炎癥反應(yīng)，減輕臟器的損傷，有利于臟器功能的維護(hù)和恢復(fù)，減少M(fèi)ODS的發(fā)生[2]。

    做好燒傷感染的防止，發(fā)生臟器功能不全，要注意早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，避免進(jìn)入惡性循環(huán)。提高M(jìn)ODS治愈率。

    七、燒傷康復(fù)治療

    提高燒傷愈合后的質(zhì)量，保護(hù)外觀，保護(hù)功能，已是燒傷治療的重點(diǎn)。從患者早期開始就千方百計(jì)的采取治療措施，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。深度燒傷功能部位采取早期切痂大張自體皮移植或異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)加自體薄皮或大張異體皮、自體微皮、異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)復(fù)合移植，以及配合生長(zhǎng)激素、生長(zhǎng)因子的應(yīng)用，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。由于自體皮源少，在如何加速創(chuàng)面修復(fù)，保護(hù)外觀和功能，提高愈后生活質(zhì)量方面雖然有了一些成功經(jīng)驗(yàn)，但尚需深入地研究討論[15]。

    盡早開始防止瘢痕增生，加強(qiáng)功能練習(xí)，這是一個(gè)漫長(zhǎng)的康復(fù)治療過(guò)程，采用綜合治療方法，辦法越來(lái)越多，包括彈力壓迫、外用藥、按摩。主被動(dòng)功能練習(xí)，功能位固定，溫泉水浸浴，淺部X線照射，各種理療。各種方法配合，聯(lián)合應(yīng)用，持之以恒，循序漸進(jìn)。做好患者的思想工作和心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者，不怕痛苦，堅(jiān)持住，要有毅力，結(jié)合典型病例宣教，爭(zhēng)取最好的治療結(jié)果。

    在防止瘢痕增生，功能練習(xí)的同時(shí)，需做整形手術(shù)時(shí)可考慮手術(shù)。供皮困難可利用瘢痕皮，亦可通過(guò)軟組織擴(kuò)張供皮。

    八、小結(jié)

    （1）及時(shí)有效的復(fù)蘇是搶救的基礎(chǔ)；盡早手術(shù)，保護(hù)和利用好自體皮源；有效地封閉創(chuàng)面是搶救成功的關(guān)鍵。營(yíng)養(yǎng)支持，防止感染，保護(hù)臟器功能貫穿治療的全過(guò)程。
    （2）重視早期治療和圍手術(shù)期治療。
    （3）從始至終高度重視保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，臨床指標(biāo)和各項(xiàng)化驗(yàn)檢查指標(biāo)要保持在正常或允許的范圍之內(nèi)，不要發(fā)生大的波動(dòng)。預(yù)防為主，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，避免留下后患。
    （4）采用個(gè)體化綜合治療。經(jīng)驗(yàn)可以參考，但不能照搬。制定縝密的治療計(jì)劃，密切結(jié)合患者的實(shí)際，隨病情變化及時(shí)修改補(bǔ)充治療計(jì)劃。抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾。又要避免用藥過(guò)多對(duì)治療產(chǎn)生副作用。必須在實(shí)踐中不斷提高分析解決實(shí)際問(wèn)題的能力，用我們的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)去分析解決患者的實(shí)際問(wèn)題。應(yīng)隨時(shí)了解患者的病情變化，抓住關(guān)鍵之所在，細(xì)心大膽，果斷采取措施，機(jī)不可失，時(shí)不再來(lái)。

    Ⅲ度90%以上特大面積燒傷救治任重道遠(yuǎn)，供皮區(qū)少，創(chuàng)面修復(fù)難度大；并發(fā)癥多；醫(yī)源性感染防不勝防；保護(hù)外觀和功能尚需做更多的工作；有必要進(jìn)行重點(diǎn)研究。（中華臨床醫(yī)師雜志 2012年9月6卷18期 薛寶升 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）